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Manual de patologia mamáriaRoteiros para formulação de laudos

Parte III · Fatores prognósticos e linfonodos · Capítulo 9

Linfonodos

O exame do linfonodo axilar passou de etapa de estadiamento a critério direto de tratamento: o número, o tamanho e o contexto da metástase decidem se a paciente fará esvaziamento, radioterapia ou nenhuma cirurgia adicional. Este capítulo resume a padronização ICCR, as categorias pN e os ensaios clínicos que reduziram a cirurgia axilar.

13,7%
das pacientes com tumor pequeno e ultrassom axilar normal tinham sentinela positivo no SOUND7
HR 0,89
para recidiva ou morte sem esvaziamento após 1–2 macrometástases no sentinela (SENOMAC)6
2 mm
espessura recomendada das fatias do linfonodo sentinela1

9.1Por que o linfonodo mudou de papel

O estado linfonodal segue como um dos fatores prognósticos mais fortes (capítulo 8). O que mudou foi o manejo: ensaios randomizados mostraram que, em pacientes cN0, o sentinela negativo dispensa o esvaziamento, e que mesmo 1–2 sentinelas positivos podem ser tratados com radioterapia ou com acompanhamento3,4,6,8. Para o patologista, isso desloca a atenção do total de linfonodos para a medida exata do maior foco e para a separação entre células isoladas, micro e macrometástase.

Sentinela negativo: esvaziar não acrescenta benefício

Risco relativo do sentinela isolado comparado ao esvaziamento axilar, 4 ensaios randomizados, pN0.

00,511,522,53Sobrevida global1,15 (IC 0,95–1,39)Sobrevida livre de doença1,07 (0,94–1,21)Metástase a distância1,0 (0,76–1,32)Recidiva linfonodal1,74 (0,86–3,53)

Adaptado de Petrelli et al., 20123. Barras à direita de 1 indicariam pior desfecho com o sentinela; nenhum intervalo excluiu 1.

Sentinela positivo: abordagens menos extensas têm desfechos semelhantes

Proporção livre de evento em ensaios randomizados (cN0, T1–T3).

Cirurgia axilar mais extensaAbordagem menos extensa
0%25%50%75%100%SENOMAC · sobrevida livre de recidiva, 5 anos88,7%89,7%OTOASOR · sobrevida livre de doença, 8 anos72,1%77,4%OTOASOR · sobrevida global, 8 anos77,9%84,8%SOUND · sobrevida livre de metástase, 5 anos97,7%98,0%

SENOMAC6, OTOASOR5 e SOUND7. No SOUND a comparação é sentinela vs. nenhuma cirurgia axilar, em tumores ≤ 2 cm com ultrassom normal.

Recidiva axilar é rara com qualquer opção

Incidência acumulada de recidiva axilar.

EsvaziamentoRadioterapia
0%1%2%3%4%AMAROS · 10 anos0,93%1,82%OTOASOR · 8 anos2,00%1,70%

AMAROS4 e OTOASOR5.

O custo do esvaziamento é o linfedema

Taxa de linfedema em 5 anos, AMAROS.

0%10%20%30%40%Esvaziamento axilar24,5%Radioterapia axilar11,9%

Bartels et al., 20234.

Ensaios que orientam a conduta

EnsaioPopulaçãoComparaçãoResultado principal
AMAROS (10 anos)cT1–2, sentinela positivoEsvaziamento vs. radioterapia axilarRecidiva axilar 0,93% vs. 1,82%; sem diferença em sobrevida; menos linfedema com radioterapia4
OTOASOR (8 anos)cT ≤ 3 cm, cN0, pN1(sn)Esvaziamento vs. irradiação nodalRecidiva axilar 2,0% vs. 1,7%; não inferioridade5
SENOMACcT1–3 cN0, 1–2 macrometástases no sentinelaEsvaziamento vs. sentinela isolado (com radioterapia em ~90%)Sobrevida livre de recidiva em 5 anos 88,7% vs. 89,7%6
SOUND≤ 2 cm, ultrassom axilar normalSentinela vs. nenhuma cirurgia axilarSobrevida livre de metástase em 5 anos 97,7% vs. 98,0%7

Metanálise de 26 estudos confirmou recidiva axilar, sobrevida livre de doença e sobrevida global semelhantes sem esvaziamento, com menos eventos adversos8.

9.2Exame macroscópico e processamento

Como fatiar o linfonodo sentinela

Recomendação ICCR.

maior eixo do linfonodoFatias de 2 mm de espessuraTodo o sentinela é incluído para histologiaMais de um linfonodo por cassete: tinta diferencialCitoqueratina não é necessária de rotinaContar sentinelas positivos e totais com exatidão

Baseado em Cserni et al., 20221.

Na bancada

  • Identificar cada sentinela separadamente; tinta diferencial ajuda a não contar o mesmo linfonodo duas vezes1.
  • Fatias de 2 mm de espessura; incluir todo o tecido do sentinela.
  • Linfonodos intramamários entram na contagem do nível I; focos de carcinoma na gordura axilar, sem estrutura de linfonodo, contam como linfonodos metastáticos1.

O que não é rotina

  • Citoqueratina em linfonodos sem carcinoma no HE não é feita de rotina, prática apoiada pelos estudos NSABP B-32 e ACOSOG Z00101.
  • A citoqueratina pode esclarecer achados incertos no HE1, como células isoladas de carcinoma lobular que imitam histiócitos ou focos residuais em fibrose após neoadjuvância.
  • Metástase só detectada por citoqueratina é classificada pelo tamanho, como qualquer outra.

9.3Células isoladas, micro e macrometástase

Três categorias definidas pelo tamanho

Critérios AJCC 8ª edição / UICC TNM8 adotados pelo ICCR.

> 2 mm0,2 mm · 200 células2 mmCélulas tumorais isoladaspN0(i+)≤ 0,2 mm ou ≤ 200 célulasMicrometástasepN1mi> 0,2 até 2 mm ou > 200 célulasMacrometástasepN1 ou maior> 2 mmEsquema fora de escala. Na dúvida entre duas categorias, usar a menor.

Baseado em Giuliano et al., 20172, e Cserni et al., 20221.

Como medir

  • Medir o maior foco contíguo de células tumorais; focos separados não se somam1.
  • Agrupamentos próximos, mas separados por estroma, contam como focos distintos; considerar a contagem de células quando a medida for ambígua.
  • Relatar o tamanho da maior metástase em qualquer linfonodo, mesmo quando não for no sentinela.
  • Linfonodos apenas com células isoladas não entram no número de linfonodos positivos para o pN.

Extensão extranodal

  • Relatar como não identificada, presente ou não determinável1.
  • Não há evidência suficiente para recomendar sua quantificação1.
  • Em conglomerados de linfonodos fundidos, dar a melhor estimativa do número de linfonodos examinados e comprometidos1.

9.4Categorias pN

CategoriaCritério (AJCC 8ª edição)
pN0Sem metástase ou apenas células tumorais isoladas
pN0(i+)Apenas células isoladas (≤ 0,2 mm ou ≤ 200 células)
pN0(mol+)Achado molecular positivo (RT-PCR) sem células isoladas detectadas
pN1miMicrometástases (cerca de 200 células, > 0,2 mm, nenhuma > 2 mm)
pN1a1 a 3 linfonodos axilares, ao menos uma metástase > 2 mm
pN1b / pN1cMamária interna ipsilateral em sentinela (excluídas células isoladas) / pN1a e pN1b
pN2a4 a 9 linfonodos axilares (ao menos um > 2 mm)
pN2bMamária interna clinicamente detectada, com axila patologicamente negativa
pN3a10 ou mais linfonodos axilares (ao menos um > 2 mm) ou infraclaviculares
pN3b / pN3cAxila positiva com mamária interna positiva / supraclaviculares ipsilaterais

Sufixos e modificadores

  • (sn): estadiamento baseado no sentinela, quando foram examinados menos de 6 linfonodos (com ao menos um sentinela)1.
  • (f): metástase confirmada apenas por punção ou core biopsy, sem excisão.
  • y: após terapia neoadjuvante (seção 9.6 e capítulo 18).

9.5Exame intraoperatório

O exame intraoperatório evita uma segunda cirurgia quando o esvaziamento for indicado. Com a redução das indicações de esvaziamento, seu uso caiu: depois do Z0011, o esvaziamento em pacientes elegíveis com 1–2 sentinelas positivos passou de 78% para 21%, e a congelação, de 95% para 66%; omitir a congelação reduziu o custo médio do exame anatomopatológico de US$ 4.319 para US$ 2.03613.

Sensibilidade dos métodos intraoperatórios

Comparados ao exame definitivo em parafina; células isoladas consideradas negativas.

0%25%50%75%100%Congelação de rotina (Fillion)56,0%Imprint, 98 pacientes (Pathmanathan)66,7%Imprint, 1.227 pacientes (Pétursson)68,6%Congelação em múltiplos níveis, macro (Lim)93,8%OSNA, CK19 mRNA (Pathmanathan)95,8%GeneSearch, MG + CK19 (Cutress)96,0%

Fillion13, Pathmanathan11, Pétursson10, Lim9 e Cutress12. Lim: sensibilidade apenas para macrometástases.

Especificidade alta em todos

Imprint 99,8%10, congelação em múltiplos níveis 99,3%9. Um resultado positivo é confiável; um negativo não exclui metástase, sobretudo pequena. O OSNA analisa o linfonodo inteiro, eliminando o viés de amostragem, e teve 96% de concordância com a histologia de fatias alternadas1. A sensibilidade do imprint aumentou com o tamanho do tumor primário e não diferiu entre carcinoma ductal e lobular10.

Efeito do Z0011 na prática

Pacientes elegíveis com 1–2 sentinelas positivos.

AntesDepois
0%25%50%75%100%Esvaziamento axilar com 1–2 sentinelas positivos78%21%Uso de congelação intraoperatória95%66%

Fillion et al., 201713.

9.6A axila após neoadjuvância

O sentinela isolado após quimioterapia em pacientes inicialmente cN+ tem taxa de falso-negativo de cerca de 13%. A retirada do linfonodo biopsiado e marcado antes do tratamento reduz essa taxa14.

Taxa de falso-negativo das técnicas de estadiamento axilar após quimioterapia

Comparadas ao esvaziamento axilar completo, pacientes cN+.

0%5%10%15%20%Sentinela isolado (metanálise > 3.000)13,0%Linfonodo marcado isolado (366)6,3%Dissecção axilar dirigida (521)5,2%

Swarnkar et al., 202114. O linfonodo marcado foi localizado e retirado em 90% dos casos.

Para o patologista

  • Identificar e relatar o linfonodo marcado (clipe ou semente) e se ele contém tumor ou alterações de resposta.
  • Citoqueratina é útil para avaliar focos residuais em meio a fibrose.
  • Qualquer tumor residual, inclusive células isoladas, exclui resposta patológica completa: ypN0(i+) não é pCR (capítulo 18).

Medida do foco residual

  • AJCC: usar apenas o maior foco contíguo de carcinoma residual, sem incluir a fibrose entre focos1.
  • Reino Unido, Irlanda, Japão e Australásia incluem a fibrose entre focos viáveis1.
  • Declarar o método usado. O tamanho da maior metástase entra no cálculo do RCB.
  • Relatar o efeito do tratamento (fibrose, hialinização, histiócitos espumosos) separadamente em linfonodos com e sem carcinoma residual1.

9.7Roteiro do laudo

Dados para laudo anatomopatológico · Linfonodos regionais

Elementos do conjunto de dados ICCR para linfonodos1 e do AJCC 8ª edição2.

Número de sentinelas examinados essencialSeparar sentinelas de não sentinelas.
Número de não sentinelas examinados essencialIncluir intramamários e focos na gordura axilar no nível I.
Número de linfonodos com metástase (> 0,2 mm) essencialSeparado por sentinela e não sentinela.
Número de linfonodos só com células isoladas essencialNão entram na contagem do pN.
Tamanho da maior metástase essencialEm mm, maior foco contíguo; método declarado após neoadjuvância.
Extensão extranodal essencialNão identificada / presente / não determinável.
Estado pós-neoadjuvância essencialEfeito do tratamento nos linfonodos com e sem tumor residual.
Linfonodo marcado essencialIdentificado, com ou sem tumor, quando houver clipe.
Categoria pN (AJCC 8ª / TNM8) essencialCom (sn), (i+), (f) e prefixo y quando aplicáveis.
Método de detecção recomendadoHE, citoqueratina ou método molecular.

Referências

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Manual de patologia mamária · Dr. Roberto Falzoni · Capítulo 9.