3.1O espectro das lesões papilíferas
Uma lesão é papilífera quando tem eixos de tecido conjuntivo com vasos (eixos fibrovasculares) revestidos por epitélio. O diagnóstico depende de três observações: o tipo de epitélio que reveste as papilas (duas camadas ou população monótona), a presença de células mioepiteliais ao longo dos eixos e a presença delas na periferia da lesão3,1.
| Lesão | Epitélio | Mioepiteliais nos eixos | Mioepiteliais na periferia | Natureza |
|---|---|---|---|---|
| Papiloma | Duas camadas, pode ter hiperplasia usual | Presentes | Presentes | Benigna |
| Papiloma com atipias / com carcinoma in situ | Foco de proliferação monótona dentro do papiloma | Presentes nas áreas benignas | Presentes | Risco aumentado / in situ |
| Carcinoma ductal in situ papilífero | Monótono | Ausentes ou escassas | Presentes | In situ |
| Carcinoma papilífero encapsulado | Monótono, baixo ou intermediário grau | Ausentes | Ausentes (ou focais) | Comportamento indolente |
| Carcinoma papilífero sólido | Monótono, frequentemente neuroendócrino e mucossecretor | Ausentes | Variável | In situ ou invasivo, conforme o contorno |
| Carcinoma papilífero invasivo | Monótono, infiltrando o estroma | Ausentes | Ausentes | Invasivo |
3.2Papiloma e papiloma com atipias
O papiloma é uma proliferação intraductal, central (próximo ao mamilo) ou periférica, com eixos fibrovasculares revestidos por células luminais e mioepiteliais. Pode conter hiperplasia ductal usual, metaplasia apócrina e esclerose. Quando surge dentro dele uma população monótona de baixo grau, fala-se em papiloma com atipias (hiperplasia ductal atípica) ou com carcinoma ductal in situ, conforme a extensão3.
O papel da imuno-histoquímica
- Marcadores mioepiteliais (p63, calponina, SMMHC) confirmam a camada ao longo dos eixos e na periferia1.
- CK5/6 ou CK14 mostram padrão em mosaico na hiperplasia usual e ausência de marcação nas áreas atípicas, que costumam ser difusamente RE-positivas (capítulo 4).
- Em fragmentos de biópsia por agulha, a esclerose e o aprisionamento de túbulos podem simular invasão; a camada mioepitelial evita o falso diagnóstico.
3.3Carcinomas papilíferos
O carcinoma papilífero representa 0,5% a 1% dos carcinomas mamários1. As células que revestem as papilas formam uma população monótona e não há células mioepiteliais ao longo dos eixos fibrovasculares. A classificação depende do que acontece na periferia e da presença de invasão convencional ao redor.
Distribuição dos carcinomas papilíferos puros na série de Rakha
247 carcinomas papilíferos puros de três instituições.
Adaptado de Rakha et al., 20111.
Roteiro diagnóstico (aula do autor, baseado em Rakha et al.)
- Papiloma com componente maligno e mioepiteliais ao redor dos canalículos → carcinoma papilífero in situ ou carcinoma ductal in situ em papiloma.
- Carcinoma papilífero sem papiloma, com mioepiteliais ao redor → carcinoma papilífero in situ.
- Carcinoma papilífero sem papiloma e sem mioepiteliais, circunscrito, unifocal, retroareolar → carcinoma papilífero encapsulado (ou encapsulado com microinvasão).
- Infiltração do estroma além da cápsula → carcinoma papilífero invasivo1.
3.4Carcinoma papilífero encapsulado
O carcinoma papilífero encapsulado (antes chamado intracístico) é um nódulo circunscrito, envolto por cápsula fibrosa, que não tem células mioepiteliais nem dentro nem na periferia. Por isso Rakha e colaboradores o consideram uma forma de carcinoma invasivo com crescimento expansivo, mas com comportamento muito favorável: metástase linfonodal em 3% e recidiva rara1.
Carcinoma papilífero intracístico versus sólido
Características clínico-patológicas na série de Rakha.
Adaptado de Rakha et al., 20111, tabela 1.
Quadro característico
- Paciente na sexta década ou mais.
- Localização retroareolar.
- Lesão circunscrita.
- Sem células mioepiteliais (ausência completa ou focal)1.
Estadiamento e laudo
Rakha propõe tratamento local adequado, sem quimioterapia de rotina1. Na prática, o carcinoma papilífero encapsulado sem invasão convencional ao redor é estadiado e conduzido como doença in situ; se houver carcinoma invasivo convencional associado, o estadiamento usa o tamanho desse componente3.
3.5Adenose microglandular
A adenose microglandular é uma proliferação de glândulas pequenas e redondas, com luz aberta e secreção eosinofílica, revestidas por uma única camada de células e distribuídas de forma desordenada no estroma e no tecido adiposo. Não tem células mioepiteliais, mas tem membrana basal2.
| Marcador | Adenose microglandular | Carcinoma tubular (diagnóstico diferencial) |
|---|---|---|
| Células mioepiteliais (p63) | Ausentes | Ausentes |
| Membrana basal (colágeno IV, laminina, reticulina) | Presente | Ausente |
| S-100 | Positiva | Geralmente negativa |
| RE e RP | Negativos | Fortemente positivos |
Perfil da adenose microglandular segundo Shin et al., 20092.
Uma lesão benigna que pode progredir
Shin e colaboradores estudaram 17 casos e mostraram alterações genéticas compartilhadas entre a adenose microglandular, a forma atípica, o carcinoma in situ e o carcinoma invasivo do mesmo caso (ganho de 8q, perda de 5q e outras), num perfil semelhante ao dos carcinomas basais, RE-negativos e associados a BRCA1. A adenose microglandular é, portanto, precursora não obrigatória de carcinoma2; hoje é incluída no espectro das lesões triplo-negativas de baixo grau (capítulo 15)4.
3.6Roteiro do laudo
Baseado na OMS3, em Rakha et al.1 e no conjunto de dados ICCR para lesões in situ5.
| Tipo de lesão essencial | Papiloma, papiloma com atipias ou com carcinoma in situ, carcinoma papilífero in situ, encapsulado, sólido ou invasivo. |
| Células mioepiteliais essencial | Ao longo dos eixos e na periferia; marcadores usados. |
| Grau nuclear essencial | Nos componentes atípicos ou malignos. |
| Invasão convencional associada essencial | Presença e tamanho; é esse componente que define o pT. |
| Tamanho da lesão papilífera essencial | Maior dimensão. |
| Margens essencial | Distância da lesão e de eventual carcinoma in situ adjacente. |
| RE e HER2 recomendado | No carcinoma papilífero encapsulado, tipicamente RE+ e HER2−. |
Referências
- Rakha EA, Gandhi N, Climent F, van Deurzen CH, Haider SA, Dunk L, et al. Encapsulated papillary carcinoma of the breast: an invasive tumor with excellent prognosis. Am J Surg Pathol. 2011;35(8):1093-103. doi:10.1097/PAS.0b013e31821b3f65
- Shin SJ, Simpson PT, Da Silva L, Jayanthan J, Reid L, Lakhani SR, et al. Molecular evidence for progression of microglandular adenosis (MGA) to invasive carcinoma. Am J Surg Pathol. 2009;33(4):496-504. doi:10.1097/PAS.0b013e31818af361
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Breast tumours. 6th ed. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer; 2025. (WHO classification of tumours series).
- Geyer FC, Pareja F, Weigelt B, Rakha E, Ellis IO, Schnitt SJ, et al. The spectrum of triple-negative breast disease: high- and low-grade lesions. Am J Pathol. 2017;187(10):2139-51. doi:10.1016/j.ajpath.2017.03.016
- Fox SB, Webster F, Chen CJ, Chua B, Collins L, Foschini MP, et al. Dataset for pathology reporting of ductal carcinoma in situ, variants of lobular carcinoma in situ and low-grade lesions: recommendations from the International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR). Histopathology. 2022;81(4):467-76. doi:10.1111/his.14725
Manual de patologia mamária · Dr. Roberto Falzoni · Capítulo 3. Fotomicrografias: acervo do autor.