6.1Tipo não especial e tipos especiais
O carcinoma invasivo de tipo não especial (antigo "ductal invasivo sem outra especificação") é o diagnóstico de exclusão: não tem as características de nenhum tipo especial. Um carcinoma é classificado como de tipo especial quando o padrão característico ocupa pelo menos 90% do tumor. Quando o tipo especial ocupa entre 10% e 90%, usa-se "carcinoma misto de tipo não especial e tipo especial"6.
Biópsia por agulha
A classificação como tipo especial puro não pode ser feita com segurança em fragmentos de biópsia; em geral depende da peça cirúrgica6.
6.2Frequência e prognóstico
Sobrevida global em 10 anos por tipo histológico
Faixas relatadas na literatura e compiladas por Weigelt et al.
Adaptado de Weigelt et al., 20081, tabela 1. Valores históricos, anteriores aos tratamentos atuais.
Frequência relativa dos principais tipos (limite superior das faixas relatadas)
Os tipos especiais somam cerca de 25% dos carcinomas invasivos.
Adaptado de Weigelt et al., 20081, tabela 1.
O que a classificação molecular acrescentou
Weigelt analisou 11 tipos especiais por expressão gênica. O tipo não especial e o lobular incluem todos os subtipos moleculares, mas a maioria dos tipos especiais é homogênea: tubular, mucinoso e neuroendócrino são luminais; apócrino forma um grupo próprio (apócrino molecular, com receptor de androgênio); medular, adenoide cístico e metaplásico são basais. Ser basal, portanto, nem sempre significa prognóstico ruim1.
6.3Tipos especiais de baixo grau e RE-positivos
Tubular e cribriforme
Baixo grau, fortemente RE e RP positivos, HER2 negativos. Pertencem à via de baixo grau, com perda de 16q, e são transcriptomicamente muito parecidos com o lobular clássico1. Um HER2 positivo nesses tipos, quando puros, deve ser repetido8.
Mucinoso
Ninhos em lagos de muco; tipo A (hipocelular) e tipo B (celular, frequentemente com diferenciação neuroendócrina). Luminal; HER2 positivo deve ser confirmado quando puro1,8.
Micropapilar
Agregados sem eixo vascular em espaços claros, com polaridade invertida ("de dentro para fora"). Entidade molecular distinta e luminal1; associa-se a alta frequência de invasão linfovascular e de metástase linfonodal7.
Neuroendócrino
Expressão de sinaptofisina ou cromogranina; geralmente RE-positivo e luminal1.
6.4Tipos com fenótipo triplo-negativo
A maioria dos carcinomas triplo-negativos é de alto grau e agressiva, mas há um grupo de baixo grau com evolução favorável, em que a quimioterapia sistêmica geralmente não traz benefício: carcinoma adenoide cístico clássico, adenoescamoso de baixo grau, metaplásico semelhante à fibromatose, mucoepidermoide de baixo grau, secretor, de células acinares e de células altas com polaridade invertida2,3.
| Tipo | Achado-chave | Alteração molecular característica |
|---|---|---|
| Adenoide cístico | Padrão cribriforme com dois tipos celulares e material de membrana basal | Fusão MYB-NFIB (ou rearranjo de MYBL1, amplificação de MYB)2 |
| Secretor | Secreção eosinofílica intra e extracelular | Fusão ETV6-NTRK3, alvo de inibidores de TRK2 |
| Células altas com polaridade invertida | Papilas sólidas, núcleos no polo apical | Mutação de IDH2 (R172)2 |
| Mucoepidermoide de baixo grau | Células mucosas, intermediárias e epidermoides | Rearranjo de MAML23 |
| Metaplásico semelhante à fibromatose / adenoescamoso de baixo grau | Células fusiformes brandas; ninhos escamosos e glandulares | Genoma complexo, família triplo-negativa de baixo grau4 |
Carcinoma com padrão medular
Circunscrito, sincicial, de alto grau, com infiltrado linfocitário denso; basal no perfil gênico, mas com prognóstico melhor que o esperado. Hoje é considerado parte do espectro do carcinoma de tipo não especial rico em linfócitos (capítulo 16)1,7.
Doenças raras, oportunidades novas
Uma revisão recente sobre subtipos incomuns destaca que o diagnóstico histológico preciso, com confirmação molecular quando indicado, abre caminho para terapias dirigidas (como os inibidores de TRK no carcinoma secretor) e evita tratamento excessivo5.
6.5Quadro-resumo
| Tipo | RE / RP | HER2 | Subtipo molecular | Comportamento |
|---|---|---|---|---|
| Tubular | + / + | − | Luminal | Excelente |
| Cribriforme invasivo | + / + | − | Luminal | Excelente |
| Mucinoso | + / + | − | Luminal | Muito bom |
| Lobular clássico | + / + | − | Luminal | Semelhante ao tipo não especial |
| Micropapilar | + (frequente) | variável | Luminal (distinto) | Alta taxa de metástase linfonodal |
| Apócrino | − (RA+) | variável | Apócrino molecular | Semelhante ao tipo não especial |
| Medular / rico em linfócitos | − / − | − | Basal | Melhor que o esperado para o grau |
| Metaplásico | − / − | − | Basal | Desfavorável (exceto variantes de baixo grau) |
| Adenoide cístico | − / − | − | Basal | Excelente |
Síntese de Weigelt et al., 20081, Cserni et al., 20212 e Cima et al., 20223. RA: receptor de androgênio.
6.6Roteiro do laudo
Baseado no conjunto de dados ICCR6.
| Tipo histológico essencial | Tipo não especial, tipo especial (≥ 90%) ou misto (tipo especial entre 10% e 90%, com proporção estimada). |
| Grau histológico essencial | Nottingham, com os escores componentes (capítulo 8). |
| Componente in situ essencial | Tipo, grau e extensão. |
| Imuno-histoquímica diagnóstica recomendado | Marcadores usados para tipar o tumor (p63, CK5/6, E-caderina, sinaptofisina etc.). |
| Estudo molecular recomendado | Quando realizado para confirmar o tipo (por exemplo, fusão ETV6-NTRK3). |
| Discordância histológica e biomarcadores recomendado | Comentar quando o perfil de RE, RP ou HER2 não é o esperado para o tipo. |
Referências
- Weigelt B, Horlings HM, Kreike B, Hayes MM, Hauptmann M, Wessels LF, et al. Refinement of breast cancer classification by molecular characterization of histological special types. J Pathol. 2008;216(2):141-50. doi:10.1002/path.2407
- Cserni G, Quinn CM, Foschini MP, Bianchi S, Callagy G, Chmielik E, et al. Triple-negative breast cancer histological subtypes with a favourable prognosis. Cancers (Basel). 2021;13(22):5694. doi:10.3390/cancers13225694
- Cima L, Kaya H, Marchiò C, Nishimura R, Wen HY, Fabbri VP, et al. Triple-negative breast carcinomas of low malignant potential: review on diagnostic criteria and differential diagnoses. Virchows Arch. 2022;480(1):109-26. doi:10.1007/s00428-021-03174-7
- Geyer FC, Pareja F, Weigelt B, Rakha E, Ellis IO, Schnitt SJ, et al. The spectrum of triple-negative breast disease: high- and low-grade lesions. Am J Pathol. 2017;187(10):2139-51. doi:10.1016/j.ajpath.2017.03.016
- Pareja F, Bhargava R, Borges VF, Brogi E, Canas Marques R, Cardoso F, et al. Unraveling complexity and leveraging opportunities in uncommon breast cancer subtypes. NPJ Breast Cancer. 2025;11(1):6. doi:10.1038/s41523-025-00719-w
- Ellis I, Webster F, Allison KH, Dang C, Gobbi H, Kulka J, et al. Dataset for reporting of the invasive carcinoma of the breast: recommendations from the International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR). Histopathology. 2024;85(3):418-36. doi:10.1111/his.15191
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Breast tumours. 6th ed. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer; 2025. (WHO classification of tumours series).
- Wolff AC, Hammond MEH, Allison KH, Harvey BE, Mangu PB, Bartlett JMS, et al. Human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists clinical practice guideline focused update. J Clin Oncol. 2018;36(20):2105-22. doi:10.1200/JCO.2018.77.8738
Manual de patologia mamária · Dr. Roberto Falzoni · Capítulo 6. Fotomicrografias: acervo do autor.