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Manual de patologia mamáriaRoteiros para formulação de laudos

Parte V · Imunologia, testes moleculares e novas fronteiras · Capítulo 16

Imunologia tumoral: TILs, PD-L1 e outros

A resposta imune do hospedeiro é visível na lâmina de HE. Os TILs estromais, contados de forma padronizada, são hoje o primeiro biomarcador biológico prognóstico do triplo-negativo inicial. PD-L1, carga mutacional e instabilidade de microssatélites completam o painel usado para indicar imunoterapia.

20.000+
carcinomas de mama com TILs avaliados pelo método padronizado2
HR 0,87
para metástase a distância a cada 10% a mais de TILs no triplo-negativo sem quimioterapia5
73%
de concordância entre PD-L1 SP142 (IC) e 22C3 (CPS) no mesmo tumor10

16.1Linfócitos infiltrantes do tumor (TILs)

Em 2014, um grupo internacional descreveu um método simples para estimar a porcentagem de TILs no HE, sem colorações adicionais. Padronizado e testado quanto à reprodutibilidade, com treinamento gratuito em tilsinbreastcancer.org, o método confirmou a associação dos TILs com melhor prognóstico no triplo-negativo e no HER2+ e foi incorporado a diretrizes e critérios nacionais de laudo2.

Onde os TILs importam

  • Triplo-negativo: prognóstico linear; valores de 30–50% sugeridos para estudos de desescalonamento2.
  • HER2+: cada 10% a mais reduziu em 25% o risco de evento com trastuzumabe/pertuzumabe6.
  • Luminal: preditivos de pCR, mas associados a pior sobrevida global3.

Status nas diretrizes

O painel de St Gallen 2017 não recomendou o relato rotineiro dos TILs18; desde então, os dados de pacientes sem quimioterapia4,5 levaram à inclusão do biomarcador em diretrizes e critérios nacionais de laudo2. O ICCR recomenda que, quando avaliados, sigam as recomendações internacionais de contagem e sejam incluídos no laudo19.

16.2Como contar os TILs

TILs estromais: o que entra e o que fica de fora

Esquema do método do grupo internacional de biomarcadores imuno-oncológicos.

CDISÁrea avaliadaEstroma dentro da borda do tumor invasivoContarLinfócitos e plasmócitos no estroma (%)Ninhos tumoraisNão entram no denominadorExcluirNecrose, hialinização, esmagamento, CDIS,lóbulos normais e áreas de biópsia préviaMédia em toda a área, não só nos pontos quentes.

Baseado em Salgado et al., 20151, e Amgad et al., 20207.

Regras práticas

  • Relatar TILs estromais como porcentagem da área de estroma ocupada por células mononucleares (linfócitos e plasmócitos)1.
  • Avaliar dentro da borda do tumor invasivo, em aumento médio, e fazer a média da lâmina inteira.
  • Excluir necrose, artefatos, CDIS e tecido normal; não contar neutrófilos1.
  • Relatar como variável contínua1.

Leitura automatizada

  • Algoritmos devem reproduzir as regras visuais e passar por validação pré-analítica, analítica e clínica7.
  • A principal causa de discordância com o patologista é a inclusão de áreas ou células falso-positivas: necrose, CDIS, tecido normal, artefatos8.
  • Capítulo 20.

16.3Valor prognóstico e preditivo

TILs predizem pCR em todos os subtipos

Taxa de pCR após quimioterapia neoadjuvante por nível de TILs na biópsia, 3.771 pacientes.

Baixos (0–10%)Intermediários (11–59%)Altos (≥ 60%)
0%15%30%45%60%Triplo-negativo31%31%50%HER2-positivo32%39%48%Luminal HER2-negativo6%11%28%

Denkert et al., 20183.

Mas o efeito na sobrevida depende do subtipo

Razão de riscos a cada 10% a mais de TILs (SLD: sobrevida livre de doença; SG: sobrevida global).

00,20,40,60,81,01,21,4Triplo-negativo · SLD0,93 (0,87–0,98)HER2+ · SLD0,94 (0,89–0,99)Luminal HER2− · SLD1,02 (0,96–1,09)Triplo-negativo · SG0,92 (0,86–0,99)Luminal HER2− · SG1,1 (1,02–1,19)

Denkert et al., 20183. No luminal HER2−, mais TILs associaram-se a pior sobrevida global.

Triplo-negativo estádio I sem quimioterapia

Sobrevida em 5 anos por nível de TILs, 1.966 pacientes com seguimento mediano de 18 anos.

TILs < 30%TILs ≥ 50%
0%25%50%75%100%Livre de metástase a distância, 5 anos78%94%Sobrevida global, 5 anos82%95%

Leon-Ferre et al., 20245.

Sem quimioterapia: o efeito natural

Em 476 triplo-negativos não tratados com quimioterapia, cada 10% de TILs reduziu o risco de metástase a distância (HR 0,86). No estádio I com TILs ≥ 30%, a sobrevida livre de metástase em 5 anos foi de 97% e a global de 98%4.

Quem tem mais TILs

TILs ≥ 50% ocorreram em 21% dos triplo-negativos, em pacientes mais jovens (mediana de 41 anos)5. TILs mais altos associam-se a grau mais alto4.

16.4PD-L1

PD-L1 por imuno-histoquímica é o biomarcador mais validado para selecionar pacientes para anticorpos anti-PD-1/PD-L1, mas cada fármaco foi desenvolvido com um ensaio, um compartimento celular e um ponto de corte próprios9.

EnsaioEscorePositivoFármaco e contexto
Ventana SP142IC: área tumoral ocupada por células imunes PD-L1+IC ≥ 1%Atezolizumabe, triplo-negativo avançado (IMpassion130)10
Dako 22C3CPS: células PD-L1+ (tumorais e imunes) / células tumorais viáveis × 100CPS ≥ 10Pembrolizumabe, triplo-negativo avançado (KEYNOTE-355)10

SP142 e 22C3 não são intercambiáveis

Resultados dos dois ensaios em 614 tumores do IMpassion130.

Ambos positivos: 36 (36%)Ambos negativos: 37 (37%)Discordantes: 27 (27%)

Licata et al., 202310.

Cuidados

  • Usar o ensaio e o escore do fármaco que será prescrito; informar ambos no laudo9.
  • Número e tamanho dos fragmentos aumentam a chance de detectar PD-L1; o tumor muda ao longo do tempo e entre sítios10.
  • No triplo-negativo inicial, a imunoterapia neoadjuvante é usada independentemente do PD-L111.

Imunoterapia no luminal de alto risco

pCR com nivolumabe neoadjuvante, RE+/HER2− grau 3 ou RE 1–10%.

PlaceboNivolumabe
0%15%30%45%60%Todas as pacientes13,8%24,5%PD-L1 positivo (SP142 ≥ 1%)20,2%44,3%

Loi et al., 202512.

16.5Carga mutacional e instabilidade de microssatélites

Carga mutacional (TMB)

  • Mediana de 2,63 mutações/Mb no carcinoma de mama; maior no triplo-negativo, depois HER2+, depois RH+13.
  • TMB alta (≥ 10 mut/Mb) em 5%, sobretudo por atividade APOBEC (59%) ou deficiência de reparo de mau pareamento (36%)13.
  • No triplo-negativo metastático tratado com anti-PD-1/L1, TMB alta associou-se a maior sobrevida livre de progressão (12,5 vs. 3,7 meses)14.
  • Painéis precisam ter mais de 667 kb e filtrar variantes germinativas para estimar a TMB com confiança16.

Instabilidade de microssatélites

  • Rara no carcinoma de mama; responde por cerca de um terço dos tumores hipermutados13.
  • Pode ser rastreada pela imuno-histoquímica de MLH1, PMS2, MSH2 e MSH6 ou por teste molecular.
  • TMB alta e deficiência de reparo são indicações agnósticas de pembrolizumabe em tumores sólidos avançados10.

Tumores hipermutados (TMB ≥ 10 mut/Mb)

Frequência por tipo de amostra.

0%2%5%7%10%Tumores primários2,9%Metástases8,4%Todos (3.969 amostras)5,0%

Barroso-Sousa et al., 202013.

TMB e perfil imune somam informação

pCR no GeparNuevo, triplo-negativo inicial.

0%25%50%75%100%pCR com imunoterapia neoadjuvante28%82%

Karn et al., 202015. Grupos definidos pelo tercil superior de TMB e pela mediana do perfil imune.

Em 20 tipos de tumor tratados com pembrolizumabe, perfil gênico inflamatório, PD-L1 e TMB predisseram resposta, com baixa correlação entre si, o que sugere informações complementares17.

16.6Roteiro do laudo

Dados para laudo anatomopatológico · Biomarcadores imunológicos

Conjunto ICCR19, grupo internacional de TILs2 e recomendações sobre PD-L19.

TILs estromais recomendadoPorcentagem (contínua), pelo método do grupo internacional; sobretudo no triplo-negativo e no HER2+.
Material avaliado recomendadoBiópsia ou peça; após neoadjuvância, informar que se trata de TILs residuais.
PD-L1 quando solicitadoClone e plataforma (SP142, 22C3), escore (IC ou CPS), valor e interpretação para o fármaco indicado.
Adequação da amostra para PD-L1 quando solicitadoNúmero de células tumorais viáveis; limitação em amostras pequenas.
Proteínas de reparo (MMR) quando solicitadoMLH1, PMS2, MSH2, MSH6: preservadas ou perda (indicar qual).
TMB quando feitoValor em mut/Mb, painel e tamanho do painel. Capítulo 19.

Referências

  1. Salgado R, Denkert C, Demaria S, Sirtaine N, Klauschen F, Pruneri G, et al. The evaluation of tumor-infiltrating lymphocytes (TILs) in breast cancer: recommendations by an International TILs Working Group 2014. Ann Oncol. 2015;26(2):259-71. doi:10.1093/annonc/mdu450
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Manual de patologia mamária · Dr. Roberto Falzoni · Capítulo 16.