Hospital das Clínicas FMUSPDivisão deAnatomia Patológica
Manual de patologia mamáriaRoteiros para formulação de laudos

Parte V · Imunologia, testes moleculares e novas fronteiras · Capítulo 19

Genômica, alvos terapêuticos e biópsia líquida

O sequenciamento de milhares de tumores mostrou poucas mutações frequentes e uma cauda longa de alterações raras. Algumas tornaram-se alvos terapêuticos (BRCA, PIK3CA, ESR1) e são testadas no tecido ou no sangue. Cabe ao patologista selecionar o material, estimar a fração tumoral e saber quando o tecido não basta.

3 genes
mutados em mais de 10% dos carcinomas de mama: TP53, PIK3CA e GATA34
~20%
das metástases RE+ tratadas com hormonioterapia adquirem mutação de ESR112
51%
das pacientes metastáticas tinham alteração acionável ESCAT I/II; apenas 7% receberam terapia correspondente20

19.1Panorama mutacional

Poucos genes frequentes, muitos raros

  • Em 100 tumores, mutações condutoras em pelo menos 40 genes, formando 73 combinações diferentes1.
  • Em 560 genomas completos, 93 genes com mutações condutoras prováveis3.
  • O número de mutações correlacionou-se com a idade ao diagnóstico e com o grau histológico1.

Assinaturas mutacionais

  • Doze assinaturas de substituição de bases e seis de rearranjo3.
  • Kataegis: hipermutação localizada, de citosina em dinucleotídeos TpC, atribuída às enzimas APOBEC2.
  • Tumores com BRCA1 ou BRCA2 mutado têm combinação característica de assinaturas e perfil próprio de deleções2.

Três arquétipos genômicos

Em 1.828 tumores, do pré-invasivo à metástase: RE+ de alto risco (os grupos IntClust de recidiva tardia, capítulo 10) e HER2+ com amplificações focais complexas, inclusive DNA extracromossômico, já presentes em lesões pré-invasivas; triplo-negativos com instabilidade genômica difusa, duplicações em tandem e assinaturas de deficiência de recombinação homóloga; RE+ de risco habitual, geneticamente estáveis5.

19.2BRCA e deficiência de recombinação homóloga

Biologia

  • BRCA1 participa da sinalização do dano e do reparo por recombinação homóloga e outras vias; BRCA2 regula RAD51, necessário à recombinação homóloga6.
  • Células sem BRCA1 ou BRCA2 funcionais são muito sensíveis à inibição de PARP: letalidade sintética7.
  • Três assinaturas de rearranjo (duplicações em tandem ou deleções) associam-se à deficiência de recombinação homóloga3.

Na prática

  • Mutações germinativas de BRCA1/2 são alvo aprovado de inibidores de PARP na doença metastática21.
  • Tumores de portadoras de BRCA1 tendem ao fenótipo basal-like (capítulos 10 e 15).
  • O teste germinativo é feito em sangue ou saliva; o somático, em tecido tumoral.

19.3PIK3CA e a via PI3K/AKT

Frequência de mutação de PIK3CA por subtipo

Análise conjunta de 10.319 pacientes de 19 estudos, doença inicial.

0%10%20%30%40%Triplo-negativo18%HER2-positivo22%RE+/HER2−37%Todos (10.319)32%

Zardavas et al., 20188.

Prognóstico na doença inicial

Mutação de PIK3CA associou-se a RE positivo, idade maior, grau menor e tumor menor, e a melhor sobrevida livre de doença invasiva na análise univariada (HR 0,77)8.

Alvo na doença metastática

No SOLAR-1, o alpelisibe com fulvestranto quase dobrou a sobrevida livre de progressão nos tumores PIK3CA mutados (HR 0,65), sem benefício claro nos não mutados (HR 0,85)9.

SOLAR-1: sobrevida livre de progressão

Mediana em meses, tumores RE+/HER2− avançados com PIK3CA mutado.

PlaceboAlpelisibe
05101520PIK3CA mutado (341)5,711,0

André et al., 20199.

19.4ESR1 e resistência endócrina

Mutações do domínio de ligação do ligante do ESR1 (Y537S, Y537N, D538G) mantêm o receptor em conformação ativa sem estrógeno e reduzem a eficácia dos antagonistas10. Surgem sob pressão do tratamento, por expansão de clones raros, e são em geral indetectáveis no tumor primário12,15.

A frequência de mutação de ESR1 depende do tratamento prévio

Porcentagem de pacientes com mutação, em tecido ou DNA tumoral circulante.

0%15%30%45%60%Tumores sem tratamento prévio0,0%Inibidor de aromatase adjuvante5,8%Série de > 900 pacientes metastáticas10,0%Metastáticas após hormonioterapia20,0%Inibidor de aromatase na doença metastática36,4%EMERALD (após inibidor de CDK4/6)47,8%

Jeselsohn12, Toy11, Schiavon13 e Bidard14.

Espectro

  • D538G foi a mais frequente (36% das mutadas), seguida de Y537S (14%)11.
  • Só algumas, como Y537S, alteraram a sensibilidade a ponto de causar resistência ao fulvestranto11.
  • Com mutação de ESR1, a sobrevida livre de progressão com novo inibidor de aromatase foi muito menor (HR 3,1)13.

Recomendação ASCO 2023

  • Testar rotineiramente o ESR1 na recidiva ou progressão sob hormonioterapia, em RE+/HER2− metastático15.
  • Usar sangue ou tecido obtido na progressão; o DNA tumoral circulante é preferido pela maior sensibilidade15.
  • Se ainda não feito, testar também PIK3CA; repetir o ESR1 em progressões seguintes se negativo15.

Elacestranto (EMERALD): benefício maior com ESR1 mutado

Razão de riscos para progressão ou morte, elacestranto vs. hormonioterapia padrão.

00,20,40,60,81,01,2Todas as pacientes0,7 (0,55–0,88)ESR1 mutado0,55 (0,39–0,77)

Bidard et al., 202214.

Outros mecanismos de resistência incluem a ativação de receptores de fatores de crescimento, que ativa o RE sem ligante, alterações de correguladores e do microambiente; por isso, recomenda-se biopsiar as recidivas16,17.

19.5Biópsia líquida

O que é

Análise de células tumorais circulantes ou de DNA tumoral circulante (ctDNA) no sangue, com aplicações em prognóstico, monitorização do tratamento e detecção de alvos e de mecanismos de resistência18.

Recomendações da ESMO

  • Na doença avançada, ensaios validados de ctDNA podem ser usados na rotina para identificar mutações acionáveis19.
  • O tecido continua preferido para fusões e alterações de número de cópias19.
  • Resultado de ctDNA não informativo deve levar a teste em tecido, pelo risco de falso-negativo19.
  • Doença residual molecular tem validade clínica, mas ainda não utilidade comprovada para guiar tratamento19.

19.6Alvos na doença metastática

AlteraçãoMaterialTerapia
BRCA1/2 germinativoSangueInibidores de PARP21
PIK3CATecido ou ctDNAAlpelisibe com fulvestranto9
ESR1ctDNA preferido, na progressãoElacestranto14
HER2-baixo e ultrabaixo (IHC)Tecido; preferir a amostra mais recenteTrastuzumabe deruxtecana22,23
TMB alta / deficiência de MMRTecidoImunoterapia (indicação agnóstica); TMB alta em 5% dos tumores24

HER2-baixo: imuno-histoquímica como teste preditivo

Medianas em meses com trastuzumabe deruxtecana vs. quimioterapia (SLP: sobrevida livre de progressão; SG: sobrevida global).

QuimioterapiaTrastuzumabe deruxtecana
07152230DESTINY-Breast04 · SLP (RH+)5,410,1DESTINY-Breast04 · SG (RH+)17,523,9DESTINY-Breast06 · SLP (HER2-baixo)8,113,2

Modi et al., 202222; Bardia et al., 202423. Detalhes do escore no capítulo 13.

Por que rebiopsiar a metástase

Na comparação de pares primário-metástase, o subtipo intrínseco mudou em 36% dos casos; as metástases tinham novas alterações condutoras, menor escore imune e, nos RE+/HER2−, a TMB alta associou-se a recidiva mais precoce20. Retestar RE, RP e HER2 na metástase e enviar o material mais recente para testes moleculares.

19.7Roteiro do laudo

Dados para laudo anatomopatológico · Testes moleculares em tecido

Baseado nas recomendações da ESMO para ctDNA19 e da ASCO para ESR115.

Material enviado essencialBloco, sítio (primário ou metástase), data da coleta e tratamento prévio.
Fração de células tumorais essencialEstimativa na área marcada; necessidade de macrodissecção.
Adequação pré-analítica essencialFixação em formalina tamponada; evitar descalcificação ácida.
Genes e método essencialPainel, técnica (PCR, NGS) e limite de detecção.
Resultado essencialVariantes com nomenclatura HGVS, frequência alélica e classificação de acionabilidade.
Limitações recomendadoResultado negativo com baixa fração tumoral; em ctDNA, sugerir teste em tecido se não informativo.

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Manual de patologia mamária · Dr. Roberto Falzoni · Capítulo 19.