Lesões precursoras e modelos de progressão · Manual de patologia mamária

4.1Lesões de células colunares

As lesões de células colunares são unidades ductolobulares dilatadas, revestidas por células colunares, frequentemente com secreção e calcificações; por isso são comuns em biópsias dirigidas por microcalcificações. Formam um espectro: alteração de células colunares (uma ou duas camadas), hiperplasia de células colunares (estratificação) e, quando há atipia citológica de baixo grau sem arquitetura complexa, atipia epitelial plana^3,1.

Ácinos dilatados revestidos por células colunares. — **Figura 4.1** Alteração de células colunares: ácinos dilatados revestidos por uma ou duas camadas de células colunares com secreção apical. HE. Acervo do autor.

Ácinos com células colunares e calcificações. — **Figura 4.2** Alteração de células colunares com secreção e calcificações intraluminais, achado frequente em biópsias por microcalcificações. HE. Acervo do autor.

Ducto com estratificação de células colunares e projeções. — **Figura 4.3** Hiperplasia de células colunares: estratificação do epitélio colunar, com núcleos alongados (detalhe). HE. Acervo do autor.

Ácino revestido por células cuboides monótonas com atipia leve. — **Figura 4.4** Atipia epitelial plana: células monótonas, arredondadas, com atipia citológica de baixo grau, sem arquitetura complexa. HE. Acervo do autor.

Perfil imuno-histoquímico das lesões colunares

Na série de Simpson, as lesões de células colunares foram RE e RP positivas e CK5/6 e CK14 negativas, com poucas alterações genéticas e perda recorrente de 16q, semelhantes às do carcinoma in situ e invasivo de baixo grau¹.

4.2Hiperplasia usual e hiperplasia atípica

A distinção entre hiperplasia ductal usual e hiperplasia ductal atípica é das mais frequentes na prática. Na usual, a população é heterogênea; na atípica, é monótona e semelhante à do carcinoma in situ de baixo grau, mas com extensão limitada³.

Ducto preenchido por proliferação heterogênea com luzes periféricas irregulares. — **Figura 4.5** Hiperplasia ductal usual: população heterogênea, núcleos sobrepostos e de orientação variável, luzes secundárias irregulares e periféricas. HE. Acervo do autor.

Proliferação monótona com luzes secundárias rígidas. — **Figura 4.6** Hiperplasia ductal atípica: população monótona com luzes secundárias rígidas, sem preencher totalmente os espaços envolvidos. HE. Acervo do autor.

Característica	Hiperplasia ductal usual	Hiperplasia ductal atípica / CDIS de baixo grau
População celular	Heterogênea (luminais, mioepiteliais, metaplasia apócrina)	Monótona, uma só população
Núcleos	Sobrepostos, orientação variável, sulcos	Redondos, regulares, equidistantes
Luzes secundárias	Irregulares, em fenda, periféricas	Rígidas, redondas, "perfuradas"
CK5/6, CK14	Mosaico (células positivas e negativas misturadas)	Negativas nas células proliferadas
RE	Heterogêneo	Difuso e forte
Clonalidade	Não clonal na maioria	Clonal¹

Limite entre atípica e in situ

A diferença entre hiperplasia ductal atípica e carcinoma ductal in situ de baixo grau é de extensão, não de qualidade celular: os critérios usuais são envolvimento completo de pelo menos dois espaços ou extensão acima de 2 mm³. Em biópsias por agulha, a lesão atípica pode ser a borda de um carcinoma maior: na série de Tamaki, 41% dos carcinomas in situ da biópsia tinham invasão na peça (capítulo 2)⁶.

4.3Carcinoma ductal in situ

O carcinoma ductal in situ é uma proliferação neoplásica restrita ao sistema ductolobular, com camada mioepitelial preservada. É classificado pelo grau nuclear (baixo, intermediário, alto), pela presença de necrose (comedo ou puntiforme) e pelo padrão arquitetural².

Ductos preenchidos por proliferação sólida. — **Figura 4.7** Carcinoma ductal in situ, padrão sólido. HE. Acervo do autor.

Ducto com necrose central extensa. — **Figura 4.8** Carcinoma ductal in situ com necrose central do tipo comedo. HE. Acervo do autor.

Ductos com luzes secundárias perfuradas e regulares. — **Figura 4.9** Carcinoma ductal in situ, padrão cribriforme: luzes secundárias regulares, "perfuradas", em população monótona. HE. Acervo do autor.

Projeções micropapilares sem eixo fibrovascular. — **Figura 4.10** Carcinoma ductal in situ, padrão micropapilar: projeções sem eixo fibrovascular. HE. Acervo do autor.

Grau nuclear	Núcleos	Necrose	Perfil habitual
Baixo	Pequenos, monótonos, 1,5 a 2 vezes uma hemácia, nucléolos inconspícuos	Rara	RE+, HER2−, padrões cribriforme e micropapilar
Intermediário	Intermediário entre baixo e alto	Pode haver	Variável
Alto	Grandes (> 2,5 hemácias), pleomórficos, nucléolos evidentes, mitoses	Frequente (comedo)	Frequentemente RE− ou HER2+; padrões sólido e comedo

Doença de Paget do mamilo

Quando o carcinoma in situ alcança a epiderme do mamilo, a lesão é a doença de Paget; a maioria é de alto grau nuclear e fortemente HER2-positiva².

4.4Duas vias de progressão

O modelo tradicional, linear, ia do epitélio normal à hiperplasia usual, à hiperplasia atípica, ao carcinoma in situ e ao invasivo. Os estudos genéticos mostraram outra coisa: as lesões se organizam em duas famílias distintas, de baixo e de alto grau, que raramente se convertem uma na outra¹.

Número médio de alterações cromossômicas por tipo de lesão

Hibridização genômica comparativa em 81 lesões de 18 pacientes. O número de alterações cresce com a atipia e com a progressão.

Adaptado de Simpson et al., 2005¹, tabela 3.

Alteração	Via de baixo grau	Via de alto grau
Perda de 16q	Sim	Sim (< 30%)
Ganho de 1q	Sim	Sim (60%)
Ganho de 8q	Não	Sim (75%)
Ganhos de 17q e 20q	Não	Sim
Perdas de 1p, 8p, 13q	Não	Sim

Síntese apresentada na aula do autor (2014), a partir da literatura de genética das lesões precursoras¹.

Via de baixo grau

Lesões de células colunares, atipia epitelial plana, hiperplasia atípica, CDIS de baixo grau, neoplasia lobular.
Carcinomas invasivos de baixo grau: tubular, cribriforme, lobular clássico, ductal grau 1.
RE+, baixa proliferação, perfil luminal, bom prognóstico.

Via de alto grau

CDIS de alto grau, frequentemente sem precursora identificável.
Carcinomas invasivos grau 3, HER2-positivos ou basais.
RE−, alta proliferação, mais alterações genéticas, pior prognóstico.

Conclusões dos estudos genéticos (aula do autor)

A hiperplasia ductal usual tem poucas alterações e, na maioria, não é precursora direta.
A hiperplasia ductal atípica tem semelhanças genéticas com o CDIS de baixo grau.
A hiperplasia atípica e o CDIS de qualquer grau são proliferações clonais.
CDIS de baixo e de alto grau são neoplasias distintas que evoluem para formas diferentes de câncer invasivo¹.
Os subtipos moleculares (luminal, HER2, basal) já estão presentes na fase in situ⁴.

4.5Roteiro do laudo

Dados para laudo anatomopatológico · Carcinoma ductal in situ

Elementos essenciais e recomendados do conjunto de dados ICCR para CDIS².

Procedimento e lateralidade essencial	Como no capítulo 2.
Localização essencial	Quadrante ou posição horária.
Extensão do CDIS essencial	Maior dimensão, por correlação macroscópica, microscópica e de imagem.
Grau nuclear essencial	Baixo, intermediário ou alto.
Necrose essencial	Ausente, puntiforme ou comedo.
Padrão arquitetural recomendado	Sólido, cribriforme, micropapilar, papilífero, plano.
Margens essencial	Comprometida ou livre; distância da mais próxima se menor que 5 mm; extensão do comprometimento. Margem adequada: ≥ 2 mm⁵.
Local de biópsia prévia essencial	Identificado e amostrado.
Microcalcificações essencial	Presentes no CDIS, no tecido benigno ou em ambos.
Receptor de estrógeno essencial	RP é opcional.
Estadiamento essencial	pTis (DCIS).

Referências

Simpson PT, Gale T, Reis-Filho JS, Jones C, Parry S, Sloane JP, et al. Columnar cell lesions of the breast: the missing link in breast cancer progression? A morphological and molecular analysis. Am J Surg Pathol. 2005;29(6):734-46. doi:10.1097/01.pas.0000157295.93914.3b
Fox SB, Webster F, Chen CJ, Chua B, Collins L, Foschini MP, et al. Dataset for pathology reporting of ductal carcinoma in situ, variants of lobular carcinoma in situ and low-grade lesions: recommendations from the International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR). Histopathology. 2022;81(4):467-76. doi:10.1111/his.14725
WHO Classification of Tumours Editorial Board. Breast tumours. 6th ed. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer; 2025. (WHO classification of tumours series).
Yu K, Lee CH, Tan PH, Tan P. Conservation of breast cancer molecular subtypes and transcriptional patterns of tumor progression across distinct ethnic populations. Clin Cancer Res. 2004;10(16):5508-17. doi:10.1158/1078-0432.CCR-04-0085
Morrow M, Van Zee KJ, Solin LJ, Houssami N, Chavez-MacGregor M, Harris JR, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology-American Society of Clinical Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ. J Clin Oncol. 2016;34(33):4040-6. doi:10.1200/JCO.2016.68.3573
Tamaki K, Sasano H, Ishida T, Miyashita M, Takeda M, Amari M, et al. Comparison of core needle biopsy (CNB) and surgical specimens for accurate preoperative evaluation of ER, PgR and HER2 status of breast cancer patients. Cancer Sci. 2010;101(9):2074-9. doi:10.1111/j.1349-7006.2010.01630.x

Manual de patologia mamária · Dr. Roberto Falzoni · Capítulo 4. Fotomicrografias: acervo do autor.