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Manual de patologia mamáriaRoteiros para formulação de laudos

Parte IV · Classificação molecular e biomarcadores · Capítulo 13

HER2

O HER2 é ao mesmo tempo marcador de prognóstico e alvo de tratamento. Por duas décadas a pergunta foi binária: o tumor tem ou não superexpressão ou amplificação? Desde 2022, com os conjugados anticorpo-fármaco, a distinção entre escore 0 e 1+ também passou a decidir tratamento.

13.1O gene, a proteína e o tratamento

O HER2 (também chamado ERBB2 ou c-erbB-2/neu) fica no cromossomo 17 (17q12) e codifica um receptor de membrana da família dos receptores de fator de crescimento epidérmico, com atividade de tirosina-quinase. Em 10% a 20% dos carcinomas invasivos o gene está amplificado, o que leva à superexpressão da proteína na membrana e a tumores mais proliferativos e agressivos2,11. Antes das terapias anti-HER2, esses tumores tinham a pior sobrevida entre os subtipos; hoje, com quimioterapia e terapia anti-HER2, estão entre os que mais atingem resposta patológica completa11.

10–20%
dos carcinomas invasivos com amplificação de HER22
14,3%
amplificados por FISH na série de 2.279 casos do Memorial Sloan Kettering5
≈ 50%
dos carcinomas mamários se enquadram como "HER2-baixo" (IHQ 1+ ou 2+ sem amplificação)19

Subtipos intrínsecos dentro dos tumores HER2-positivos e HER2-negativos

TCGA e METABRIC. Ser HER2-positivo na clínica não é o mesmo que ser do subtipo molecular HER2-enriquecido.

HER2-enriquecidoLuminal BLuminal ABasal
0%25%50%75%100%HER2-positivo clínico47,0%28,2%10,7%14,1%HER2-negativo clínico7,1%30,4%39,1%23,4%

Adaptado de Prat et al., 201410.

13.2Imuno-histoquímica: escores 0 a 3+

A imuno-histoquímica avalia a marcação da membrana nas células do carcinoma invasivo. Três elementos definem o escore: completude (circunferencial ou incompleta), intensidade (tênue, fraca a moderada, intensa) e proporção de células (até 10% ou mais de 10%)2.

Padrões de membrana que definem o escore

Esquema didático. O marrom representa o DAB na membrana; o violeta, o núcleo corado pela hematoxilina.

0sem marcação0 com marcaçãoincompleta, tênue, ≤ 10%1+incompleta, tênue, > 10%2+completa, fraca a moderada, > 10%3+completa, intensa, > 10%

Critérios da diretriz ASCO/CAP de 2018, reafirmados em 20232,3. A categoria "0 com marcação" (ultrabaixo) foi usada no ensaio DESTINY-Breast0613.

EscoreDefiniçãoInterpretação
3+Marcação de membrana circunferencial, completa e intensa em > 10% das células invasivasPositivo
2+Marcação completa fraca a moderada em > 10% das células; ou completa e intensa em ≤ 10%Equívoco: fazer ISH na mesma amostra ou em outra
1+Marcação incompleta, tênue ou quase imperceptível, em > 10% das célulasNegativo para superexpressão
0Sem marcação, ou marcação incompleta e tênue em ≤ 10% das célulasNegativo
Ninhos de carcinoma invasivo com marcação marrom contínua e intensa na membrana de todas as células, formando um padrão em favo de mel.
Figura 13.1 HER2 escore 3+: marcação de membrana circunferencial, completa e intensa em mais de 10% das células invasivas (aqui, praticamente todas), com o aspecto em "rede de galinheiro" visível já em pequeno aumento. Acervo do autor.

Regra prática da intensidade (regra da objetiva)

Com ocular de 10×: marcação visível já com objetiva de 2× a 5× é intensa; visível com 10× a 20× é fraca a moderada; visível só com 40× é tênue ou quase imperceptível. A comparação com controles de expressão conhecida é a referência8.

Fontes frequentes de superestimação

Na série de Grimm, 13 das 19 discordâncias entre IHQ e FISH foram casos lidos como positivos na IHQ e negativos no FISH. As causas principais foram leitura de intensidade fraca como forte, marcação granular ou citoplasmática e leitura em áreas de esmagamento7. Ler apenas o componente invasivo; o carcinoma in situ não entra na avaliação2.

13.3Hibridização in situ e os grupos 1 a 5

A hibridização in situ conta, em pelo menos 20 núcleos de carcinoma invasivo, os sinais do gene HER2 e, no ensaio de sonda dupla, os do centrômero do cromossomo 17 (CEP17). A diretriz de 2018 organizou os resultados de sonda dupla em cinco grupos2. Os grupos 2, 3 e 4 são raros (cerca de 5% dos casos testados por ISH) e exigem leitura conjunta com a IHQ2.

GrupoRazão HER2/CEP17Cópias de HER2 por célulaConduta e resultado final
1≥ 2,0≥ 4,0Positivo.
2≥ 2,0< 4,0Avaliar IHQ na mesma amostra. IHQ 3+: positivo. IHQ 2+: recontagem por segundo observador; se mantido, negativo com comentário. IHQ 0 ou 1+: negativo com comentário.
3< 2,0≥ 6,0Avaliar IHQ. IHQ 3+: positivo. IHQ 2+: recontagem; se mantido, positivo. IHQ 0 ou 1+: negativo com comentário.
4< 2,0≥ 4,0 e < 6,0Avaliar IHQ. IHQ 3+: positivo. IHQ 2+: recontagem; se mantido, negativo com comentário. IHQ 0 ou 1+: negativo com comentário.
5< 2,0< 4,0Negativo.

Resumo da diretriz ASCO/CAP de 20182; as recomendações britânicas de 2022 adotam a mesma lógica com detalhes próprios4.

Núcleos corados em azul com pequenos sinais fluorescentes vermelhos e verdes.
Figura 13.2 Hibridização in situ fluorescente com sonda dupla: sinais do gene HER2 (vermelho) e do centrômero do cromossomo 17, CEP17 (verde), em núcleos contracorados com DAPI (azul). A contagem é feita em pelo menos 20 núcleos de carcinoma invasivo. Acervo do autor.
Campo de carcinoma com núcleos azuis e numerosos sinais vermelhos.
Figura 13.3 Outro campo do mesmo método, com maior número de sinais vermelhos (HER2) por núcleo. A classificação depende da razão HER2/CEP17 e do número médio de cópias de HER2 por célula (tabela da seção 13.3). Acervo do autor.

Polissomia do cromossomo 17 e baixa amplificação

Quando há muitas cópias do CEP17, a razão pode ficar abaixo de 2,0 mesmo com número alto de cópias de HER2 (grupo 3). A diretriz de 2018 preferiu considerar positivos os grupo 3 com IHQ 2+ ou 3+, porque parte deles tem amplificação verdadeira. Na série de Lal, quase metade dos tumores FISH-positivos tinha amplificação limítrofe a baixa (razão 2,0 a 3,9)2,5.

13.4Como IHQ e ISH se relacionam

Distribuição dos escores de IHQ (HercepTest) em 2.279 carcinomas

Memorial Sloan Kettering, 2004.

01+2+3+
0%25%50%75%100%2.279 carcinomas44,6%31,4%13,7%10,3%

Adaptado de Lal et al., 20045.

Proporção de tumores amplificados por FISH em cada escore de IHQ

A amplificação é rara em 0 e 1+ e quase constante em 3+; o escore 2+ é o verdadeiro grupo de incerteza.

0%25%50%75%100%IHQ 01,1%IHQ 1+3,1%IHQ 2+26,5%IHQ 3+89,7%

Adaptado de Lal et al., 20045, tabela 1.

Mesma análise em série menor, com dois kits de FISH

52 carcinomas; inclui como amplificados os casos positivos em pelo menos um dos kits.

0%25%50%75%100%IHQ 0 (17 casos)0,0%IHQ 1+ (9 casos)11,1%IHQ 2+ (13 casos)30,8%IHQ 3+ (13 casos)76,9%

Adaptado de Wang et al., 20006. Os casos 2+ amplificados correspondem a amplificação baixa ou polissomia; os 1+ amplificados, a falsos negativos da IHQ.

Escolha do anticorpo

Na comparação com FISH, o clone SP3 teve sensibilidade de 89% e especificidade de 97%, e o HercepTest, 100% e 89%, com concordância global semelhante (94,6% e 95,1%)9. Detalhes no capítulo 11.

13.5A evolução das diretrizes

DiretrizIHQ 3+ISH positivoPrincipal mudança
ASCO/CAP 2007Intensa e uniforme em > 30% das célulasRazão > 2,2 ou > 6 cópias (equívoco 1,8 a 2,2)Primeira padronização; limite de 30% para reduzir falsos positivos1.
ASCO/CAP 2013Intensa e completa em > 10%Razão ≥ 2,0 ou ≥ 6 cópiasVolta ao limite de 10%; equívoco por número de cópias (4 a 6)1.
ASCO/CAP 2018Sem mudançaGrupos 1 a 5Redefinição do 2+; grupos 2 a 4 resolvidos com IHQ concomitante2.
ASCO/CAP 2023Sem mudançaSem mudançaComentário obrigatório sobre expressão baixa e boas práticas para separar 0 de 1+3.

13.6Discordâncias e resultados incomuns

Discordância histopatológica

Pedir novo teste quando um resultado positivo aparece em carcinoma grau 1 RE e RP positivos (ductal ou lobular), ou em tipos puros (≥ 90%) tubular, mucinoso, cribriforme ou adenoide cístico2. Esses tipos raramente são HER2-positivos.

Padrões incomuns

Alguns subtipos mostram marcação moderada a intensa, mas incompleta (basolateral ou lateral), e podem ser amplificados; outros, marcação intensa em ≤ 10% das células. Esses padrões devem ser tratados como 2+ equívoco2.

Heterogeneidade

Quando há populações distintas, cada uma deve ser avaliada e relatada; a ISH deve ser contada nas áreas correspondentes à marcação 2+ ou 3+. Amostras adicionais podem mostrar porcentagens diferentes2,4.

Quando repetir

Biópsia negativa com dúvida sobre o manuseio, resultado equívoco após IHQ e ISH, ou tumor na peça com aspecto diferente do da biópsia. Na doença residual após neoadjuvância, o HER2 positivo orienta o uso de trastuzumabe entansina2,20.

13.7HER2-baixo e ultrabaixo

O trastuzumabe deruxtecana é um conjugado de anticorpo anti-HER2 com quimioterápico: o anticorpo serve para entregar o fármaco à célula, e não para bloquear a sinalização. Por isso funciona também em tumores sem amplificação, com expressão baixa da proteína.

DESTINY-Breast04: tumores HER2-baixo metastáticos, coorte receptor hormonal positivo

557 pacientes; HER2-baixo = IHQ 1+ ou 2+ com ISH negativa. Medianas em meses.

Trastuzumabe deruxtecanaQuimioterapia
07152230Sobrevida livre de progressão (meses)10,15,4Sobrevida global (meses)23,917,5

Adaptado de Modi et al., 202212.

No DESTINY-Breast06, com tumores receptor hormonal positivos após hormonioterapia, foram incluídos também tumores ultrabaixos (IHQ 0 com alguma marcação de membrana); entre os HER2-baixo, a sobrevida livre de progressão mediana foi de 13,2 contra 8,1 meses13. No estudo de fase 2 DAISY, houve resposta inclusive em tumores com IHQ 014.

DAISY: taxa de resposta objetiva conforme a expressão de HER2

Estudo de fase 2, 177 pacientes avaliáveis.

0%25%50%75%100%HER2 superexpresso70,6%HER2-baixo37,5%HER2 029,7%

Adaptado de Mosele et al., 202314.

O limite entre 0 e 1+ é o menos reprodutível

Em dados de proficiência do CAP, 19% dos casos tiveram concordância de 70% ou menos entre laboratórios para 0 versus 1+. Quando 18 patologistas leram as mesmas lâminas, a concordância foi de 26% para 0 versus 1+ e de 58% para 2+ versus 3+15. Os ensaios atuais foram desenhados para detectar superexpressão, não para medir níveis baixos17,16.

Concordância entre 18 patologistas na leitura de HER2

170 biópsias digitalizadas; concordância completa entre categorias vizinhas.

0%25%50%75%100%Escores 2+ versus 3+58%Escores 0 versus 1+26%

Adaptado de Fernandez et al., 202215.

Boas práticas para separar 0 de 1+ (ASCO/CAP 2023)

  • Aplicar rigorosamente os critérios padronizados de escore.
  • Examinar em grande aumento (objetiva de 40×) ao decidir entre 0 e 1+.
  • Considerar revisão por segundo patologista nos casos próximos do limite.
  • Usar controles com faixa de expressão que inclua 1+, para garantir limite de detecção adequado.
  • Cuidar das condições pré-analíticas, também nas amostras de metástase3.

As diretrizes ASCO/CAP ainda não criaram as categorias "HER2-baixo" e "ultrabaixo" no laudo: o resultado continua sendo negativo, mas o escore semiquantitativo deve sempre aparecer3. O consenso da ESMO de 2023 aceita o termo HER2-baixo e recomenda distinguir, nos casos 0, a ausência total de marcação da marcação tênue18,19.

13.8Roteiro do laudo

Dados para laudo anatomopatológico · HER2

Conforme as diretrizes ASCO/CAP de 2018 e 20232,3 e recomendações complementares4,19.

Escore de IHQ (0, 1+, 2+, 3+) essencialSempre informado, mesmo quando negativo.
Interpretação essencialPositivo, equívoco (2+, ISH indicada) ou negativo para superexpressão.
Padrão nos casos 0 recomendadoSem marcação ou com marcação tênue/incompleta em ≤ 10% (ultrabaixo).
% de células com marcação completa e intensa recomendadoElemento recomendado do ICCR.
ISH: tipo de sonda e número de células contadas essencialSonda dupla preferida; pelo menos 20 núcleos invasivos.
ISH: razão HER2/CEP17 e média de cópias essencialCom o grupo (1 a 5) e o resultado final.
Heterogeneidade recomendadoDescrever populações distintas e suas proporções.
Clone, plataforma e controles recomendadoCapítulo 11.
Dados para laudo anatomopatológico · Comentário recomendado (ASCO/CAP 2023)

Nota de rodapé para todos os laudos de HER2 (IHQ e ISH)3, em tradução livre:

"Pacientes com câncer de mama HER2 IHQ 3+ ou IHQ 2+/ISH amplificado podem ser elegíveis para várias terapias que bloqueiam a sinalização do HER2. Carcinomas invasivos 'HER2-negativos' (IHQ 0, 1+ ou 2+/ISH não amplificado) são, mais especificamente, 'negativos para superexpressão da proteína/amplificação do gene HER2', pois níveis não superexpressos da proteína podem estar presentes. Pacientes com IHQ 1+ ou IHQ 2+/ISH não amplificado podem ser elegíveis para tratamento que usa níveis não amplificados de HER2 para entrega de fármaco citotóxico (resultados IHQ 0 não conferem elegibilidade atualmente)."

Exemplo de redação: "HER2 negativo para superexpressão (escore 1+, marcação presente)."

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Manual de patologia mamária · Dr. Roberto Falzoni · Capítulo 13. Imagens de imuno-histoquímica e FISH: acervo do autor.