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Manual de patologia mamáriaRoteiros para formulação de laudos

Parte IV · Classificação molecular e biomarcadores · Capítulo 14

Ki-67 e proliferação

O índice de Ki-67 é o biomarcador mais barato para estimar a proliferação de um carcinoma e, ao mesmo tempo, o menos reprodutível dos marcadores de rotina. Este capítulo mostra onde está a variabilidade, como o grupo internacional de trabalho (IKWG) propõe contornar o problema e em que situações o resultado de fato muda a conduta.

14.1O que o Ki-67 mede

O Ki-67 é uma proteína nuclear presente em todas as fases ativas do ciclo celular (G1, S, G2 e mitose) e ausente nas células em repouso (G0). A porcentagem de núcleos tumorais marcados, o índice de Ki-67, estima a fração de células em proliferação. Correlaciona-se com a contagem de mitoses do grau de Nottingham, mas as duas medidas nem sempre concordam4.

Usos atuais

  • Prognóstico em carcinomas RE-positivos e HER2-negativos em estádio inicial1.
  • Diferenciar luminal A de luminal B na classificação aproximada por IHQ (capítulo 10)2.
  • Avaliar a resposta à hormonioterapia neoadjuvante1.

Ponto de corte histórico de 14%

Cheang e colaboradores compararam o Ki-67 com o perfil de expressão gênica e encontraram 13,25% como melhor limite para separar luminal B de luminal A. Esse valor, arredondado para 14%, foi usado durante anos na classificação de St. Gallen2.

14.2Por que o Ki-67 é difícil de padronizar

O IKWG conduziu uma série de estudos em várias fases para medir de onde vem a variabilidade. A reprodutibilidade foi medida pelo coeficiente de correlação intraclasse (CCI), em que 1 significa concordância perfeita; o grupo adotou 0,8 como critério de sucesso1.

Reprodutibilidade do Ki-67 nas fases de estudo do IKWG

Coeficiente de correlação intraclasse. Abaixo de 0,8, a concordância foi considerada insuficiente.

00001Mesmo observador, lâminas centralizadas0,94Entre observadores, lâminas centralizadas0,71Entre laboratórios (coloração e leitura locais)0,59Método padronizado, microarranjo0,92Método global, biópsia por agulha0,87Método de pontos quentes, biópsia0,84Método de pontos quentes, peça0,83

Adaptado de Nielsen et al., 20211, figura 1.

A maior fonte de variação é a leitura

Nas primeiras fases, a diferença entre observadores e entre laboratórios foi grande, e a maior parte vinha do modo de contar, mais do que da fixação ou da coloração1. Mesmo assim, o Ki-67 é mais sensível à fixação do que RE e HER2 e perde antigenicidade com o armazenamento prolongado do bloco (capítulo 2)1.

+5,3 pontos
Ki-67 mediano mais alto na biópsia do que na peça cirúrgica do mesmo tumor3
≈ 0,6
kappa entre laboratórios na faixa de 10% a 20%, onde ficam as decisões difíceis1
9 min
tempo mediano de contagem por caso com o método padronizado1

14.3O método de contagem do IKWG

O método recomendado é a contagem global, ponderada pela área, e não apenas em pontos quentes. Na biópsia por agulha, o método global atingiu CCI de 0,87; o de pontos quentes, 0,841.

Passo 1
Calibração

Completar o exercício de calibração no site do IKWG antes do primeiro uso.

Passo 2
Estimar as áreas

Percorrer a lâmina e estimar a porcentagem da área com Ki-67 desprezível, baixo, médio e alto.

Passo 3
Contar
100 núcleos

Contar 100 núcleos (positivos ou negativos) em cada tipo de campo, conforme indicado pelo aplicativo.

Passo 4
Registrar

Usar o "escore global ponderado" calculado pelo aplicativo como índice de Ki-67.

Método do IKWG, quadro 1 de Nielsen et al., 20211. Ferramentas em ki67inbreastcancerwg.org.

Requisitos técnicos

  • Mesmo manuseio pré-analítico de RE e HER2: fatias de 5 a 10 mm e formol tamponado por 6 a 72 horas1.
  • Preferir a biópsia por agulha; comparações ao longo do tempo devem usar o mesmo tipo de amostra1,3.
  • Registrar o resultado como valor contínuo (porcentagem), não só como "baixo" ou "alto"1.
  • A contagem automatizada ainda é considerada investigacional, mas não foi inferior à visual padronizada em biópsias1.
  • Participar de programas de controle de qualidade1.

14.4Pontos de corte e uso clínico

Os laboratórios do IKWG só concordaram de forma praticamente unânime na classificação de "baixo" ou "alto" quando o Ki-67 era de 5% ou menos ou de 30% ou mais. Por isso o grupo recomenda usar o Ki-67 para decisão clínica apenas nesses extremos, salvo quando o laboratório tiver calibrado seu ensaio contra desfechos clínicos1.

Zonas de decisão do Ki-67 em carcinomas RE+/HER2− T1–2, N0–1

Somente nos extremos o resultado dispensa testes genômicos.

≤ 5%6% a 29%: zona de incerteza≥ 30% bom prognósticousar outros fatores ou teste genômicoprognóstico desfavorável 0%100%

Consenso do IKWG1. A escala não é proporcional.

Ki-67 após duas semanas de inibidor de aromatase e risco de recidiva em 5 anos

Subgrupo HER2-negativo, Ki-67 inicial acima de 10%, contagem central pelo método global.

0%6%12%18%25%Ki-67 caiu para ≤ 10% em 2 semanas8,4%Ki-67 permaneceu > 10%21,5%

Dados citados no consenso do IKWG1.

14.5Ki-67, mitoses e testes genômicos

A proliferação pesa muito no resultado dos testes multigênicos. Por isso o Ki-67 se correlaciona com o Recurrence Score do Oncotype DX, mas não o substitui caso a caso: na série de Williams, 18,2% dos tumores com Recurrence Score baixo tinham Ki-67 alto5. Uma revisão sistemática de 18 estudos encontrou correlação positiva ou fracamente positiva em 166.

Ki-67 em cada categoria de Recurrence Score (Oncotype DX)

133 carcinomas RE-positivos; Ki-67 por análise de imagem.

Ki-67 baixo (< 10%)Intermediário (10–20%)Alto (> 20%)
0%25%50%75%100%Recurrence Score baixo (66)47,0%34,8%18,2%Recurrence Score intermediário (47)34,0%40,4%25,5%Recurrence Score alto (17)35,3%58,8%

Adaptado de Williams et al., 20115, tabela 2.

Sobrevida específica em 5 anos conforme a concordância entre mitoses e Ki-67

1.430 carcinomas RE+/HER2−; alto = escore mitótico 3 ou Ki-67 acima de 20%.

0%25%50%75%100%Mitoses e Ki-67 baixos (68,8%)99,3%Discordantes (19,6%)95,8%Mitoses e Ki-67 altos (11,6%)91,8%

Adaptado de Rossi et al., 20154.

Equações de Magee: biomarcadores de rotina no lugar do teste genômico

As equações de Magee estimam o Recurrence Score a partir do escore de Nottingham, do tamanho do tumor e dos escores semiquantitativos de RE, RP, HER2 e Ki-677. Em estudo prospectivo, casos com escore abaixo de 18, ou entre 18 e 25 com escore mitótico 1, foram classificados como "não precisa enviar"; isso valeu para 71% dos casos, com acerto em 98%8. Detalhes no capítulo 17.

Fosfo-histona H3

A fosfo-histona H3 marca células em mitose. No estudo de Williams, tanto Ki-67 quanto fosfo-histona H3 associaram-se ao Recurrence Score e ao grau (cortes de 2% e 5% para fosfo-histona H3)5.

14.6Roteiro do laudo

Dados para laudo anatomopatológico · Ki-67

Baseado nas recomendações do IKWG1. O ICCR não torna o Ki-67 obrigatório e lembra que ASCO, NCCN e RCPath não exigem o teste de rotina, embora ele seja rotineiro em vários países9.

Índice de Ki-67 essencialPorcentagem de núcleos tumorais positivos, como valor contínuo (quando o teste for realizado).
Método de contagem recomendadoGlobal ponderado (IKWG), pontos quentes ou análise de imagem.
Tipo de amostra essencialBiópsia por agulha ou peça cirúrgica; a biópsia é preferida.
Clone recomendadoPor exemplo, MIB-1.
Comentário de interpretação recomendadoValores entre 6% e 29% têm reprodutibilidade limitada para decisão clínica isolada.

Referências

  1. Nielsen TO, Leung SCY, Rimm DL, Dodson A, Acs B, Badve S, et al. Assessment of Ki67 in breast cancer: updated recommendations from the International Ki67 in Breast Cancer Working Group. J Natl Cancer Inst. 2021;113(7):808-19. doi:10.1093/jnci/djaa201
  2. Cheang MC, Chia SK, Voduc D, Gao D, Leung S, Snider J, et al. Ki67 index, HER2 status, and prognosis of patients with luminal B breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2009;101(10):736-50. doi:10.1093/jnci/djp082
  3. Acs B, Leung SCY, Kidwell KM, Arun I, Augulis R, Badve SS, et al. Systematically higher Ki67 scores on core biopsy samples compared to corresponding resection specimen in breast cancer: a multi-operator and multi-institutional study. Mod Pathol. 2022;35(10):1362-9. doi:10.1038/s41379-022-01104-9
  4. Rossi L, Laas E, Mallon P, Vincent-Salomon A, Guinebretiere JM, Lerebours F, et al. Prognostic impact of discrepant Ki67 and mitotic index on hormone receptor-positive, HER2-negative breast carcinoma. Br J Cancer. 2015;113(7):996-1002. doi:10.1038/bjc.2015.239
  5. Williams DJ, Cohen C, Darrow M, Page AJ, Chastain B, Adams AL. Proliferation (Ki-67 and phosphohistone H3) and oncotype DX recurrence score in estrogen receptor-positive breast cancer. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2011;19(5):431-6. doi:10.1097/PAI.0b013e318206d23d
  6. Mooghal M, Khan MAA, Samar MR, Shaikh H, Valimohammad AT, Idrees R, et al. Association between Ki-67 proliferative index and Oncotype-Dx recurrence score in hormone receptor-positive, HER2-negative early breast cancers: a systematic review. Breast Cancer (Auckl). 2024;18:11782234241255211. doi:10.1177/11782234241255211
  7. Bhargava R, Dabbs DJ. The story of the Magee equations: the ultimate in applied immunohistochemistry. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2023;31(7):490-9. doi:10.1097/PAI.0000000000001065
  8. Bhargava R, Clark BZ, Dabbs DJ. Breast cancers with Magee equation score of less than 18, or 18-25 and mitosis score of 1, do not require Oncotype DX testing: a value study. Am J Clin Pathol. 2019;151(3):316-23. doi:10.1093/ajcp/aqy148
  9. Ellis I, Webster F, Allison KH, Dang C, Gobbi H, Kulka J, et al. Dataset for reporting of the invasive carcinoma of the breast: recommendations from the International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR). Histopathology. 2024;85(3):418-36. doi:10.1111/his.15191

Manual de patologia mamária · Dr. Roberto Falzoni · Capítulo 14.