Fatores prognósticos anatomopatológicos · Manual de patologia mamária

8.1Estadiamento TNM: anatômico e prognóstico

A 8ª edição do AJCC manteve o estadiamento anatômico (T, N, M) e criou o estadiamento prognóstico, que acrescenta grau histológico, RE, RP, HER2 e, quando disponível, o resultado de testes multigênicos^1,2. O estádio anatômico é o padrão onde os biomarcadores não estão disponíveis; o prognóstico é usado nos demais casos e costuma ser atribuído pela equipe clínica depois de todos os exames^2,14.

Categoria pT	Critério
pTis	Carcinoma in situ (CDIS) ou doença de Paget sem carcinoma invasivo
pT1mi	Microinvasão: maior foco ≤ 1 mm
pT1a / pT1b / pT1c	> 1 a 5 mm / > 5 a 10 mm / > 10 a 20 mm
pT2	> 20 a 50 mm
pT3	> 50 mm
pT4a / pT4b / pT4c	Parede torácica (não apenas músculo peitoral) / ulceração, nódulos satélites ou edema de pele / ambos
pT4d	Carcinoma inflamatório (diagnóstico clínico)

Biologia que muda o estádio

O grau, RE, RP e HER2 podem subir ou descer o estádio prognóstico em relação ao anatômico².
Tumores RE-positivos, HER2-negativos e linfonodo-negativos com Recurrence Score (Oncotype DX) abaixo de 11, de qualquer tamanho T, passam para o estádio prognóstico I, como os T1a–b N0².
O mesmo vale para o resultado de baixo risco do MammaPrint².

O estádio no diagnóstico continua sendo o maior determinante da sobrevida em estudos populacionais³. As categorias pN são detalhadas no capítulo 9; os prefixos "y" (após neoadjuvância) e "m" (múltiplos focos), no capítulo 18.

8.2Tamanho do tumor

O que medir

O tamanho do componente invasivo, ao milímetro, define o pT¹².
O tamanho histológico é o padrão-ouro, correlacionado com o macroscópico e o radiológico¹².
Tumores pequenos (< 5 mm) são mais bem medidos em uma única lâmina.
Em tumores multifocais, o pT é dado pelo maior foco, com o sufixo (m).

Armadilhas

Não somar focos separados nem incluir o carcinoma in situ adjacente no tamanho invasivo.
O tamanho total (invasivo + CDIS) é elemento recomendado, útil para correlação com a imagem¹².
Após biópsia por agulha, o foco invasivo pode estar parcialmente removido; considerar o tamanho na biópsia e na imagem.

8.3Grau histológico de Nottingham

O sistema de Nottingham (modificação de Elston e Ellis do método de Bloom e Richardson) avalia três características, cada uma pontuada de 1 a 3: formação de túbulos, pleomorfismo nuclear e contagem de mitoses. A soma (3 a 9) define o grau⁴.

Característica	1 ponto	2 pontos	3 pontos
Formação de túbulos	> 75% do tumor	10% a 75%	< 10%
Pleomorfismo nuclear	Núcleos pequenos, regulares, até 1,5 vez o normal	1,5 a 2 vezes, variação moderada, nucléolos visíveis	> 2 vezes, variação acentuada, cromatina vesicular, nucléolos proeminentes
Mitoses (por 2 mm²)	≤ 7	8 a 14	≥ 15

3–5

pontos: grau 1, bem diferenciado⁴

6–7

pontos: grau 2, moderadamente diferenciado⁴

8–9

pontos: grau 3, pouco diferenciado⁴

Distribuição dos graus em duas grandes séries de Nottingham

A proporção se manteve praticamente idêntica entre 1991 e 2008, um indicador de reprodutibilidade.

Grau 1Grau 2Grau 3

Elston e Ellis, 1991⁴; Rakha et al., 2008⁵.

Peso de cada fator na sobrevida específica (análise multivariada)

2.219 carcinomas operáveis, seguimento mediano de 111 meses. Razão de riscos; 1 = referência.

Adaptado de Rakha et al., 2008⁵, tabela 2.

O grau acrescenta informação aos linfonodos

Na série de Rakha, tumores grau 3 sem metástase linfonodal tiveram evolução pior que tumores grau 1 ou 2 com 1 a 3 linfonodos positivos⁵. O grau resume biologia que os perfis gênicos também capturam, sobretudo a proliferação, e por isso foi incorporado ao estadiamento prognóstico^6,2.

Grau na biópsia por agulha

É possível e necessário em tempos de neoadjuvância, mas tende a subestimar o grau, sobretudo pela contagem de mitoses em pouco tecido. Na série de Tamaki, a concordância do grau nuclear entre biópsia e peça foi de 81,3%^11,14.

8.4Contagem de mitoses

As mitoses são contadas na área de maior atividade (em geral a periferia do tumor), em campos com celularidade tumoral representativa, considerando apenas figuras inequívocas; núcleos picnóticos e hipercromáticos devem ser ignorados^4,14. Como o diâmetro do campo de grande aumento varia entre microscópios, o ponto de corte precisa ser ajustado à área^4,7.

Diâmetro do campo	Área de 10 campos	1 ponto	2 pontos	3 pontos
0,44 mm	1,52 mm²	0–5	6–10	≥ 11
0,59 mm	2,74 mm²	0–9	10–19	≥ 20
0,63 mm	3,12 mm²	0–11	12–22	≥ 23
Área padrão	2 mm²	≤ 7	8–14	≥ 15

Microscópios de Elston e Ellis, 1991⁴; área padrão de 2 mm² recomendada para lâminas físicas e digitais^7,14.

Calibrar o microscópio

Meça o diâmetro do campo com a objetiva de 40× (régua micrométrica) e consulte a tabela correspondente; registre no laudo a contagem por mm² ou por 10 campos com o diâmetro do campo, como pede o ICCR¹². Na patologia digital, desenhe uma área de 2 mm² no ponto quente. Ferramentas de inteligência artificial melhoram a concordância da contagem (capítulo 20)¹³.

8.5Invasão linfovascular

Pelos critérios de Rosen, a invasão linfovascular é o êmbolo tumoral dentro de um espaço revestido por endotélio, fora da massa tumoral principal; o êmbolo não acompanha exatamente o contorno do espaço, e áreas de retração devem ser evitadas⁸. Como é difícil distinguir linfáticos de vasos sanguíneos, o achado é relatado simplesmente como invasão linfovascular¹².

30%

dos 3.812 carcinomas operáveis tinham invasão linfovascular definida⁹

HR 2,1

para morte por câncer nas pacientes linfonodo-negativas, maior que a passagem de pT1 para pT2 (HR 1,8)⁹

Invasão linfovascular comparada a um linfonodo positivo

Razão de riscos para sobrevida específica, 2.248 pacientes.

Adaptado de Rakha et al., 2012⁹, tabela 4.

Invasão linfovascular sem metástase equivale a linfonodo positivo sem invasão

Sobrevida específica em subgrupos da mesma série.

pN0 com invasão linfovascularpN1 sem invasão linfovascular

Adaptado de Rakha et al., 2012⁹, figura 2.

Extensão

Considera-se extensa a invasão vista em mais de dois blocos, embora a evidência seja limitada; a extensão orienta indicações de radioterapia¹⁴. Invasão linfovascular dérmica deve ser relatada pela associação com carcinoma inflamatório.

Imuno-histoquímica

D2-40, CD31 e ERG confirmam o revestimento endotelial (capítulo 7). Em uma série de 2.124 casos, a invasão em vasos D2-40-positivos associou-se ao estádio N e à recidiva local¹⁰.

8.6Margens e outros fatores

Margens: tumor na tinta para carcinoma invasivo e 2 mm para CDIS, com metanálise e consensos discutidos no capítulo 2. Outros elementos do laudo com valor prognóstico ou de manejo: carcinoma in situ associado (componente intraductal extenso), microcalcificações, doença de Paget, invasão de pele e de parede torácica, e linfócitos infiltrantes do tumor (capítulo 16)¹².

8.7Roteiro do laudo

Dados para laudo anatomopatológico · Carcinoma invasivo: fatores anatomopatológicos

Elementos do conjunto de dados ICCR¹² e do AJCC 8ª edição².

Tipo histológico essencial	Capítulo 6.
Tamanho do componente invasivo essencial	Maior dimensão em mm; número e tamanho dos focos se multifocal.
Tamanho total (invasivo + in situ) recomendado	Para correlação com a imagem.
Grau de Nottingham essencial	Grau final e escores de túbulos, pleomorfismo e mitoses.
Contagem de mitoses recomendado	Por mm² ou por 10 campos, com o diâmetro do campo.
Carcinoma in situ associado essencial	Tipo, grau, componente intraductal extenso.
Invasão linfovascular essencial	Ausente, presente (extensão recomendada) ou indeterminada; dérmica.
Extensão a pele, mamilo, músculo e parede torácica essencial	Relevante para pT4.
Margens essencial	Capítulo 2.
Estadiamento pTNM (AJCC 8ª ed.) essencial	Com prefixos (y, r, m) quando aplicáveis.

Referências

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Manual de patologia mamária · Dr. Roberto Falzoni · Capítulo 8.