Modelos de laudo

MAMA [DIREITA/ESQUERDA], [QUADRANTE / POSIÇÃO HORÁRIA] – BIÓPSIA PERCUTÂNEA POR AGULHA GROSSA

Material: [n] fragmentos, medindo de [__] a [__] mm; tempo de isquemia fria [__] min; fixação em formalina tamponada a 10% por [__] h.

DIAGNÓSTICO:
Carcinoma invasivo de tipo [não especial / lobular / outro: ____].
Grau histológico de Nottingham (provisório na biópsia): [1/2/3] (túbulos [_], pleomorfismo [_], mitoses [_]).
Maior extensão linear de carcinoma invasivo em um fragmento: [__] mm.
Carcinoma in situ associado: [ausente / presente: tipo ____, grau ____].
Invasão linfovascular: [não identificada / presente].
Microcalcificações: [ausentes / presentes, em carcinoma invasivo / in situ / tecido benigno].

IMUNO-HISTOQUÍMICA (ver laudo de biomarcadores).

Notas: o grau na biópsia pode ser subestimado em relação à peça cirúrgica.

Campos entre colchetes devem ser preenchidos ou excluídos. Fundamentação: capítulo 8, capítulo 12, capítulo 13, capítulo 14.

MAMA [DIREITA/ESQUERDA] – [SETORECTOMIA / MASTECTOMIA] [COM LINFONODO SENTINELA / ESVAZIAMENTO AXILAR]

Espécime: [__ × __ × __] mm, [__] g; orientação: [reparos e código de tintas]. Radiografia do espécime: [__].

DIAGNÓSTICO:
Tipo histológico: carcinoma invasivo de tipo [____].
Grau de Nottingham: [1/2/3] (túbulos [_], pleomorfismo [_], mitoses [_] – [__] mitoses/[__] mm²).
Tamanho do componente invasivo: [__] mm (maior foco). Focos: [único / múltiplos: tamanhos ____].
Tamanho total (invasivo + in situ): [__] mm.
Carcinoma in situ associado: [ausente / presente: tipo, grau, componente intraductal extenso: sim/não].
Invasão linfovascular: [não identificada / presente (focal/extensa) / dérmica].
Pele, mamilo, músculo e parede torácica: [livres / comprometidos: ____].
Margens:
  – carcinoma invasivo: [livres; margem mais próxima ____ a __ mm / comprometida (tinta): ____];
  – carcinoma in situ: [livres; mais próxima ____ a __ mm / comprometida: ____].
Linfonodos: [ver modelo de linfonodos] – [n] examinados, [n] com metástase; maior metástase [__] mm; extensão extranodal [__].
Biomarcadores: [realizados na biópsia nº ____ / neste material].
Estadiamento patológico (AJCC 8ª ed.): p[T__] p[N__] [(sn)] [(m)].

Campos entre colchetes devem ser preenchidos ou excluídos. Fundamentação: capítulo 2, capítulo 6, capítulo 8, capítulo 9.

MAMA [DIREITA/ESQUERDA] – [SETORECTOMIA / MASTECTOMIA]

DIAGNÓSTICO:
Carcinoma ductal in situ, grau nuclear [baixo / intermediário / alto].
Padrões arquiteturais: [cribriforme / sólido / micropapilar / papilífero / comedo].
Necrose: [ausente / pontual / comedo].
Extensão (tamanho): [__] mm [estimativa pelo número de blocos: ____].
Microcalcificações: [ausentes / presentes, associadas ao CDIS / ao tecido benigno].
Microinvasão: [não identificada / presente (≤ 1 mm), n° de focos ____].
Margens: [livres; mais próxima ____ a __ mm (recomenda-se ≥ 2 mm) / comprometida: ____].
Receptor de estrógeno: [__ % ; intensidade ____] (quando solicitado).
Estadiamento patológico: pTis (CDIS) [pN__].

Campos entre colchetes devem ser preenchidos ou excluídos. Fundamentação: capítulo 4, capítulo 2.

LINFONODO(S) SENTINELA – [AXILA DIREITA/ESQUERDA]

Macroscopia: [n] linfonodos sentinelas, de [__] a [__] mm; fatiados em 2 mm e incluídos integralmente.

DIAGNÓSTICO:
Linfonodos sentinelas: [n] examinados; [n] com macrometástase; [n] com micrometástase; [n] apenas com células tumorais isoladas.
Linfonodos não sentinelas: [n] examinados; [n] com metástase.
Tamanho da maior metástase: [__] mm.
Extensão extranodal: [não identificada / presente / não determinável].
Método: [HE / citoqueratina AE1/AE3 / molecular].
[Após neoadjuvância: efeito do tratamento em linfonodos sem tumor residual: n = __; linfonodo marcado (clipe): identificado, [com / sem] carcinoma residual.]
Categoria pN (AJCC 8ª ed.): [pN0 / pN0(i+) / pN1mi / pN1a ...] [(sn)].

Exame intraoperatório: [congelação / imprint / OSNA] – [resultado]; concordância com o exame definitivo: [__].

Campos entre colchetes devem ser preenchidos ou excluídos. Fundamentação: capítulo 9.

MAMA [DIREITA/ESQUERDA] – [CIRURGIA] APÓS TERAPIA NEOADJUVANTE ([QUIMIOTERAPIA / ANTI-HER2 / HORMONIOTERAPIA / IMUNOTERAPIA])

Dados pré-tratamento: tumor de [__] mm na imagem; [tipo, grau]; RE [__], RP [__], HER2 [__], Ki-67 [__]; clipe: [sim/não].
Sítio tumoral pré-tratamento identificado: [clipe / leito tumoral / mapa de blocos].

DIAGNÓSTICO:
Resposta patológica: [RESPOSTA PATOLÓGICA COMPLETA (ypT0 ypN0) / pCR com carcinoma in situ residual (ypTis ypN0) / CARCINOMA INVASIVO RESIDUAL].
Tamanho TNM (maior foco contíguo, sem fibrose): [__] mm.
Área do leito residual (RCB): [__ × __] mm.
Celularidade do câncer no leito: [__] %; fração in situ: [__] %.
Grau pós-tratamento: [1/2/3 / não avaliável].
Invasão linfovascular: [não identificada / presente] [apenas intralinfática: não é pCR].
Margens: [____].
Linfonodos: [n] examinados, [n] positivos; maior depósito contíguo [__] mm; extensão com fibrose (RCB) [__] mm; efeito do tratamento: [__].
RCB: escore [__], classe [RCB-0 / I / II / III].
Estadiamento: yp[T__] yp[N__].

Campos entre colchetes devem ser preenchidos ou excluídos. Fundamentação: capítulo 18, capítulo 9.

IMUNO-HISTOQUÍMICA – BIOMARCADORES (bloco [____])

Dados pré-analíticos: isquemia fria [__] min; formalina tamponada a 10% por [__] h.

Receptor de estrógeno (clone [____], plataforma [____]): [__] % das células invasivas, intensidade [fraca/moderada/forte]. Resultado: [POSITIVO / BAIXO POSITIVO / NEGATIVO]. Controle interno: [presente e positivo / ausente].
Receptor de progesterona (clone [____]): [__] %, intensidade [____]. Resultado: [POSITIVO / NEGATIVO].
HER2 (clone [____]): escore [0 / 0 com marcação (ultrabaixo) / 1+ / 2+ / 3+]. Resultado: [NEGATIVO / EQUÍVOCO – ISH solicitada / POSITIVO].
[ISH: razão HER2/CEP17 = __; média de HER2 = __ cópias/célula; grupo [1–5]. Resultado final: ____.]
Ki-67 (clone [____]): [__] % (método: [contagem global / ponto quente / análise de imagem]).

Comentários sugeridos (adaptados das diretrizes ASCO/CAP):
– RE baixo positivo: "O carcinoma nesta amostra tem expressão baixa (1–10%) de RE por imuno-histoquímica. Os dados sobre o benefício da hormonioterapia nesses casos são limitados, mas sugerem possível benefício, e a paciente é considerada elegível para hormonioterapia. Esses tumores são heterogêneos em comportamento e biologia e frequentemente têm perfil de expressão gênica semelhante ao dos RE-negativos."
– HER2 0 ou 1+: "O resultado distingue HER2 0 de 1+ (HER2-baixo), relevante para a indicação de trastuzumabe deruxtecana na doença metastática."
– Controles externos adequados.

Campos entre colchetes devem ser preenchidos ou excluídos. Fundamentação: capítulo 11, capítulo 12, capítulo 13, capítulo 14.