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Manual de patologia mamáriaRoteiros para formulação de laudos

Parte IV · Classificação molecular e biomarcadores · Capítulo 10

Classificação molecular

O perfil de expressão gênica dividiu o carcinoma de mama em subtipos intrínsecos com prognóstico e resposta ao tratamento diferentes. Na rotina, a classificação é aproximada por RE, RP, HER2 e Ki-67, e o laudo deve fornecer esses componentes com precisão, sabendo que a correspondência não é perfeita.

5
subtipos intrínsecos: luminal A, luminal B, HER2-enriquecido, basal-like e normal-like2
13,25%
ponto de corte de Ki-67 que melhor separou luminal B de luminal A8
36%
das metástases mudam de subtipo intrínseco em relação ao tumor primário17

10.1Os subtipos intrínsecos

Em 2000, Perou e colaboradores mostraram que os tumores de mama se agrupam por padrões de expressão gênica estáveis, um “retrato molecular” mais parecido entre duas amostras do mesmo tumor do que entre tumores diferentes1. Com 534 genes intrínsecos, Sørlie definiu um grupo basal-like, um ERBB2, dois luminais e um normal-like, reproduzidos em séries independentes e associados ao tempo até metástase; tumores de portadoras de BRCA1 caíram no grupo basal-like2.

SubtipoPerfilMorfologia típicaComportamento
Luminal AGenes de RE altos, proliferação baixa; HER2 negativoGrau 1–2; tubular, cribriforme, lobular clássicoMelhor prognóstico; sensível à hormonioterapia; recidiva tardia possível
Luminal BRE presente, proliferação alta; HER2 negativo ou positivoGrau 2–3Pior que luminal A; benefício de quimioterapia em parte dos casos
HER2-enriquecidoAmplicon ERBB2, proliferação alta, genes de RE baixosGrau 3, pleomorfismo, apócrinoAgressivo sem anti-HER2; maior resposta a trastuzumabe14
Basal-likeQueratinas basais, genes de RE e HER2 ausentes, proliferação altaGrau 3, necrose geográfica, borda expansiva, infiltrado linfocitário16Recidiva precoce; associação com BRCA12
Normal-likeSemelhante ao tecido normal—Provável efeito de baixa celularidade tumoral na amostra

O subtipo também prediz resposta

  • No ensaio MA.5, o subtipo HER2-enriquecido teve diferença absoluta de mais de 20% em sobrevida com antraciclina (CEF vs. CMF); nos demais subtipos, menos de 2%15.
  • No NOAH, tumores HER2+ do subtipo HER2-enriquecido tiveram pCR de 52,9% com trastuzumabe14.
  • Na população de Carolina, o basal-like foi mais frequente em mulheres afro-americanas pré-menopáusicas (39%) do que nos demais grupos (14–16%)7.

10.2Três eixos biológicos

A metanálise de 2.833 tumores mostrou que os subtipos se explicam por três módulos de genes: receptor de estrógeno, HER2 e proliferação. As nove assinaturas prognósticas estudadas tiveram desempenho semelhante, devido sobretudo à detecção da proliferação3. É por isso que RE, RP, HER2 e Ki-67 (ou grau) aproximam a classificação molecular.

Os subtipos vistos pelos três eixos

Nível relativo de cada módulo gênico.

AltoIntermediárioBaixoAusente
Receptores hormonaisHER2ProliferaçãoLuminal AaltoausentebaixoLuminal BintermediáriobaixoaltoHER2-enriquecidobaixoaltoaltoBasal-likeausenteausentealtoEsquema qualitativo; cada subtipo é um contínuo, não uma categoria estanque.

Baseado em Wirapati et al., 20083, e Sørlie et al., 20032.

10.3Genômica: TCGA e IntClust

Distribuição dos subtipos no TCGA

501 tumores com dados de mutação, classificados pelo PAM50.

Luminal A: 225 (45%)Luminal B: 126 (25%)HER2-E: 57 (11%)Basal: 93 (19%)

Cancer Genome Atlas Network, 20124.

Mutações que separam os subtipos

Frequência de mutação somática em cada subtipo intrínseco.

Luminal ALuminal BHER2-enriquecidoBasal-like
0%25%50%75%100%TP5312%29%72%80%PIK3CA45%29%39%9%

Cancer Genome Atlas Network, 20124. Apenas TP53, PIK3CA e GATA3 ultrapassaram 10% no conjunto dos tumores; GATA3 e MAP3K1 concentram-se nos luminais.

TCGA (2012)

  • Quatro classes principais emergem da integração de cinco plataformas4.
  • Basal-like: TP53 em 80%, mutações majoritariamente truncantes; semelhanças com o carcinoma seroso de alto grau do ovário4.
  • HER2-enriquecido: amplificação de HER2 em 80%, TP53 72% e PIK3CA 39%4.

METABRIC e IntClust (2012)

  • Cerca de 2.000 tumores, combinando número de cópias e expressão, formaram 10 grupos integrativos (IntClust 1–10)5.
  • IntClust 2 (11q13/14, CCND1) é RE+ de alto risco; IntClust 4, sem alterações de número de cópias, tem forte assinatura imune5.
  • IntClust 10 reúne a maioria dos basal-like, com deleção de 5q5.

Os 11 grupos integrativos e seu padrão de recidiva

Prevalência em 1.980 pacientes com dados moleculares.

RE+ de menor riscoRE+ de recidiva tardiaHER2Triplo-negativo
0%5%10%15%20%IntClust 3 · poucas alterações15%IntClust 8 · 1q / 16q15%IntClust 4 RE+ · sem CNA13%IntClust 7 · 16p / 16q, 8q10%IntClust 1 · 17q237%IntClust 9 · 8q24 / 20q7%IntClust 2 · 11q13 (CCND1)4%IntClust 6 · 8p12 (FGFR1)4%IntClust 5 · ERBB210%IntClust 10 · basal, 5q−11%IntClust 4 RE−4%

Rueda et al., 20196, figura 2. IntClust 4 dividido por RE.

Recidiva tardia

Quatro grupos integrativos (IntClust 1, 2, 6 e 9), cerca de 26% dos tumores RE+/HER2−, mantêm risco médio de recidiva de 47–62% até 20 anos após o diagnóstico. Entre os triplo-negativos, IntClust 10 raramente recidiva após 5 anos, enquanto IntClust 4 RE− permanece em risco6.

10.4Classificação aproximada por imuno-histoquímica

Subtipo aproximadoRERPHER2Ki-67
Luminal A-likePositivoAlto (≥ 20%)NegativoBaixo
Luminal B-like, HER2-negativoPositivoBaixo ou negativoNegativoAlto (ou RP baixo)
Luminal B-like, HER2-positivoPositivoQualquerPositivoQualquer
HER2-positivo não luminalNegativoNegativoPositivoQualquer
Triplo-negativoNegativoNegativoNegativoQualquer

St Gallen 2013, adotado pela ESMO10. O ponto de corte do Ki-67 varia entre laboratórios; sugerem-se 20% para RP e Ki-67, ou valores próprios do laboratório com controle de qualidade.

De onde vêm os pontos de corte

  • Ki-67 13,25%: melhor separação entre luminal A e B definidos por expressão gênica8.
  • RP > 20%: acrescentou valor prognóstico dentro do luminal A imuno-histoquímico, independentemente da hormonioterapia9.
  • O painel de St Gallen 2017 descreve o luminal A-like como de baixo grau, RE/RP fortemente positivos, HER2 negativo e proliferação baixa11.

Uso clínico atual

  • A ESMO usa os grupos luminal A-like e B-like para indicar ou dispensar quimioterapia12.
  • Na dúvida, testes multigênicos ajudam na decisão (capítulo 17)12.
  • O painel desaconselha quimioterapia nos luminal A-like estádio 1–2, sobretudo com teste genômico de baixo risco11.

Distribuição dos tumores RH+ pela classificação imuno-histoquímica

2.847 tumores RH+ classificados por HER2 e Ki-67 (corte 13,25%).

Luminal A-like: 1530 (59%)Luminal B: 846 (33%)Luminal-HER2: 222 (9%)

Cheang et al., 20098.

10.5Concordância e limites

HER2 clínico e subtipo intrínseco não são sinônimos

Distribuição dos subtipos PAM50 em tumores HER2 clínico positivo e negativo (TCGA + METABRIC).

HER2 clínico positivoHER2 clínico negativo
0%15%30%45%60%HER2-enriquecido47,0%7,1%Luminal A10,7%39,0%Basal-like14,1%23,4%

Prat et al., 201413.

Discordâncias esperadas

  • Apenas 47% dos tumores HER2 clínico positivo são HER2-enriquecidos; os demais são luminais ou basal-like13.
  • A probabilidade de HER2 clínico positivo foi 64,6% no HER2-enriquecido e 7,3% no luminal A13.
  • Nem todo triplo-negativo é basal-like, e nem todo basal-like é triplo-negativo (capítulo 15).

O que o patologista controla

  • A qualidade pré-analítica (capítulo 2) e analítica (capítulo 11) de RE, RP, HER2 e Ki-67.
  • O registro dos valores contínuos (porcentagens), não apenas das categorias.
  • O fenótipo basal-like tem perfil imuno-histoquímico próprio: vimentina 94%, CK8/18 83%, EGFR 72% e CK5/6 61% dos casos16.
  • Na metástase, retestar: o subtipo intrínseco mudou em 36% dos pares primário-metástase17.

10.6Roteiro do laudo

Dados para laudo anatomopatológico · Componentes da classificação molecular aproximada

Componentes recomendados pela ESMO12,10 e pelo consenso de St Gallen11.

RE essencialPorcentagem e intensidade; categoria (negativo, baixo positivo 1–10%, positivo). Capítulo 12.
RP essencialPorcentagem e intensidade; o valor de 20% é usado na classificação aproximada.
HER2 essencialEscore 0, 1+, 2+, 3+ e ISH quando indicada; HER2-baixo e ultrabaixo. Capítulo 13.
Ki-67 recomendadoPorcentagem e método de contagem; pontos de corte do laboratório. Capítulo 14.
Grau histológico essencialSubstitui a proliferação quando o Ki-67 não é feito. Capítulo 8.
Subtipo aproximado opcionalSe informado, citar os critérios usados (por exemplo, St Gallen 2013) e deixar claro que é uma aproximação imuno-histoquímica.
Teste multigênico quando feitoNome do teste, resultado e categoria de risco. Capítulo 17.

Referências

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Manual de patologia mamária · Dr. Roberto Falzoni · Capítulo 10.